Про затвердження зразків документів, необхідних для реєстрації місця проживання в Україні

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА від 28 липня 2004 р. N 985 Київ

{ Постанова втратила чинність на підставі Постанови КМ N 3 ( 3-2013-п ) від 03.01.2013 }

Про затвердження зразків документів, необхідних для реєстрації місця проживання в Україні

Кабінет Міністрів України постановляє:

Відповідно до статті 6 Закону України "Про свободу пересування та вільний вибір місця проживання в Україні" ( 1382-15 ) затвердити такі, що додаються:

зразок заяви про реєстрацію місця проживання в Україні;

зразок талона зняття з реєстрації місця проживання в Україні.

Прем'єр-міністр України В.ЯНУКОВИЧ

Інд. 31

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 28 липня 2004 р. N 985

_____________________________________ (найменування органу реєстрації)

_____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВА про реєстрацію місця проживання

Я,________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________ (дата і місце народження)

__________________________________________________________________ (громадянство / підданство)

_________________________________________________________________, прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєї дитини (зайве закреслити)

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

__________________________________________________________________ (дата і місце народження)

__________________________________________________________________ (громадянство / підданство)

за адресою

__________________________________________________________________ (найменування адміністративно-територіальної одиниці)

Вул.__________________________, буд.______, корп._______, кв.____.

Паспортний документ_______________________________________________ (серія, номер, дата видачі,

__________________________________________________________________ найменування органу, який його видав)

_____ _______________20____ р. ________________________ (підпис заявника)

_________________ Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку, подають заяву особисто.

Зворотний бік

Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є_____________________

__________________________________________________________________ (ордер, свідоцтво про право власності, договір найму

__________________________________________________________________ (піднайму, оренди) або інші документи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава для реєстрації*

___________________________________________ (згоден/ не згоден)

_________________________________________ ____ ____________20__ р. (ініціали та прізвище, підпис)

Заяву прийняв, документи перевірив **_____________________________ (посада та найменування органу)

__________________________________________________________________ (ініціали та прізвище, підпис)

М.П.

____ ____________20_ р.

Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини (зайве закреслити)

зареєстровано

__________________________________________________________________ (найменування органу, шо здійснив реєстрацію)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________ (посада, ініціали та прізвище, підпис)

____ __________20__р.

Службові відмітки ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________ * Підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення до батьків їх неповнолітніх дітей.

** Заява береться на облік і передається до органу реєстрації у 5-денний строк.

Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 28 липня 2004 р. N 985

Розмір 120 х 105 міліметрів

Форма N 4

ТАЛОН зняття з реєстрації місця проживання в Україні

------------

Номер талона ------------

1. Прізвище _____________________________________ 2. Ім'я _________________________________________ 3. По батькові __________________________________ ------------

4. Дата народження ____ ________________ _____ р. ------------

------------

------------

|___________________________

5. Місце |___________________________

народження |___________________________

|___________________________

|___________________________

-----

6. Стать: чоловіча - 1 |---|

жіноча - 2 -----

------------

7. Громадянство|___________________________ | |

(підданство) |___________________________ |----------|

|___________________________ |----------|

8. Реєстрація |___________________________ |----------|

попереднього |___________________________ |----------|

місця |___________________________ |----------|

проживання |___________________________ ------------

за адресою |___________________________

9. Куди вибуває|___________________________ ------------

|___________________________ |----------|

|___________________________ |----------|

|___________________________ |----------|

|___________________________ |----------|

|___________________________ ------------

|___________________________

Зворотний бік

10. Тип, серія |__________________________________________________

і номер |

паспортного |__________________________________________________

документа, |

дата і орган, |__________________________________________________

що його видав |

|__________________________________________________

11. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом з особою, на яку оформляється талон (кожна дитина вписується лише один раз у талон одного з батьків):

------------------------------------------------------------------

Прізвище, ім'я | Стать |Дата народження| Країна

та по батькові | | | народження

-------------------+------------------+---------------+-----------

1) ________________|чоловіча - 1| | | | |

| |-----+----+----+-----|

___________________|жіноча - 2| | | | |

|------------+-----+----+----+-----+-----------

2) ________________|чоловіча - 1| | | | |

| |-----+----+----+-----|

___________________|жіноча - 2| | | | |

|------------+-----+----+----+-----+-----------

3) ________________|чоловіча - 1| | | | |

| |-----+----+----+-----|

___________________|жіноча - 2| | | | |

|------------+-----+----+----+-----+-----------

4) ________________|чоловіча - 1| | | | |

| |-----+----+----+-----|

___________________|жіноча - 2| | | | |

------------------------------------------------------------------

13. Талон оформлено ____ ______________ 200 __ р.

________________________________________________ (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)

14. З реєстрації знято ____ ___________ 200 __ р.

________________________________________________ (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)

__________________________________________________________________ (відмітки про реєстрацію місця перебування особи

__________________________________________________________________ після зняття з реєстрації місця проживання)

___________ Примітка. Один примірник оформленого талона передається до органу державної статистики.