Тип: Наказ
№ 761
Дата: 04 листопада 2011 р.
Статус: Втратив чинність
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 04.11.2011 N 761 ( z1373-11 )
{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 481 ( z0869-14 ) від 10.07.2014 }
------------------------------------------------------------------
|Найменування та | | Медична документація |
|місцезнаходження закладу | |Форма первинної облікової |
|охорони здоров'я __________| | документації |
|___________________________| | N 096-1/о |
|Код за ЄДРПОУ | | Затверджено |
| |__|__|__|__|__|__|__|__| | | Наказ МОЗ України |
| | | ________ N______ |
|----------------------------------------------------------------|
| ІНФОРМОВАНА ЗГОДА |
| на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Я, _________________________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, серія і номер паспорта, місце проживання,
_________________________________________________________________ ким і коли виданий)
(телефон: домашній (мобільний)) ________________________________, прошу в установленому порядку провести забір пуповинної (плацентарної) крові під час моїх пологів у
_________________________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я)
Я поінформована в доступній та зрозумілій мені формі про таке: забір моєї пуповинної (плацентарної) крові передбачає забір крові, що залишилась у судинах пуповини та плаценти після народження та відокремлення моєї дитини; процедура забору пуповинної (плацентарної) крові відбувається без контакту з дитиною виключно після перетину пуповини шляхом пункції вени материнського кінця пуповинного канатика; процедура забору пуповинної (плацентарної) крові не потребує анестезії (знеболення), не викликає зворотної реакції організму мого або дитини і не впливає на мій стан здоров'я та стан здоров'я моєї новонародженої дитини; рішення щодо можливості взяття пуповинної (плацентарної) крові після підписання цієї згоди приймає лікар-акушер-гінеколог, відповідальний за ведення пологів, з урахуванням акушерської ситуації, оцінки стану здоров'я, перебігу пологів та за відсутності будь-яких протипоказань; лікар-акушер-гінеколог має право прийняти рішення не проводити забір пуповинної (плацентарної) крові у випадках проведення рятування мого життя або/та життя моєї новонародженої дитини; об'єм та якість зібраного зразка пуповинної крові повністю залежить від індивідуальних особливостей організму та організму дитини, а також акушерської ситуації; взята пуповинна (плацентарна) кров може виявитися зараженою у зв'язку з особливостями перебігу вагітності та пологів та з урахуванням медичного анамнезу. У цьому випадку її подальша обробка та зберігання є неможливими; до початку процедури забору пуповинної (плацентарної) крові є можливість відмовитись (у тому числі усно у присутності свідків із складанням Акта про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові в пологовому стаціонарі) від нього без пояснення причин. Я погоджуюся на забір та подальше зберігання моєї пуповинної (плацентарної) крові.
"___" _______ 20 __ ________ _____________________________ (дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Директор Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення С.І.Осташко
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 04.11.2011 N 761 ( z1373-11 )
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 30 листопада 2011 р. за N 1374/20112
ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації 096-1/о "Інформована згода на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові"
1. Ця форма є обов'язковим документом при проведенні забору пуповинної (плацентарної) крові.
2. Інформована згода заповнюється до початку пологів у акредитованих пологових будинках, пологових відділеннях акредитованих багатопрофільних лікарень.
3. Інформована згода заповнюється та підписується особою у присутності лікаря-акушера-гінеколога, що є відповідальним за ведення пологів вагітної і здійснює забір пуповинної (плацентарної) крові.
4. У журналі реєстрації зібраної пуповинної (плацентарної) крові (форма N 010-1/о) ( z1376-11 ) у графі 3 "Наявність заяви-згоди" обов'язково робиться позначка.
5. Інформована згода на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові є додатком до історії пологів (форма N 096/о) ( va184282-99 ), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184 ( v0184282-99 ).
Директор Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення С.І.Осташко