Про затвердження Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

Тип: Декларація

№ 8170

Дата: 25 жовтня 2007 р.

Статус: Втратив чинність

ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ

РОЗПОРЯДЖЕННЯ

25.10.2007 N 8170

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 20 листопада 2007 р. за N 1288/14555

{ Розпорядження втратило чинність на підставі Постанови Національного банку N 148 ( v0148500-22 ) від 14.07.2022 }

Про затвердження Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

{ Із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг

N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008

N 27 ( z0150-12 ) від 12.01.2012 Розпорядженнями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг

N 2421 ( z2172-12 ) від 27.11.2012

N 1455 ( z1081-18 ) від 21.08.2018 }

Відповідно до підпункту 2 пункту 3 розділу I Закону України від 16.11.2006 N 357-V ( 357-16 ) "Про внесення змін до Закону України "Про страхування" (з урахуванням Закону України від 31.05.2007 N 1110-V ( 1110-16 ) "Про внесення змін до Закону України "Про внесення змін до Закону України "Про страхування") Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:

1. Затвердити Порядок та вимоги щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами (додаються). { Порядок та вимоги набирають чинності з дня вступу України до Світової організації торгівлі }

2. Департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг разом з Юридичним департаментом забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.

3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах масової інформації після його державної реєстрації.

4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду.

5. Пункт 1 цього розпорядження набирає чинності з дня вступу України до Світової організації торгівлі.

Голова Комісії В.Альошин

Протокол засідання Комісії від 25.10.2007 N 364

ПОГОДЖЕНО:

Перший заступник Міністра економіки України С.Романюк

В.о. Голови Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва К.Ващенко

ЗАТВЕРДЖЕНО Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України 25.10.2007 N 8170

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 20 листопада 2007 р. за N 1288/14555

ПОРЯДОК ТА ВИМОГИ щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

{ Порядок та вимоги набирають чинності з дня вступу України до Світової організації торгівлі. Див. п. 1 цього Розпорядження }

{ У тексті Порядку та вимог слово "Держфінпослуг" замінено словом "Нацкомфінпослуг" згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 ( z2172-12 ) від 27.11.2012 }

1. Загальні положення

1. Ці Порядок та вимоги розроблено відповідно до частини дев'ятої статті 15 Закону України "Про страхування" ( 85/96-ВР ), пунктів 16 і 18 частини першої статті 28 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" ( 2664-14 ) та Положення про Національну комісію, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, затвердженого Указом Президента України від 23 листопада 2011 року N 1070 ( 1070/2011 ).

{ Пункт 1 глави 1 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 ( z2172-12 ) від 27.11.2012 }

2. Посередницька діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиками-нерезидентами може здійснюватися:

страховими брокерами - від свого імені на підставі брокерської угоди з особою, яка має потребу в страхуванні у страховика-нерезидента як страхувальник;

перестраховими брокерами - від свого імені на підставі брокерської угоди зі страховиком, який має потребу в перестрахуванні у страховика-нерезидента як перестрахувальник;

страховими агентами - від імені та за дорученням страховика-нерезидента.

3. Страхові та/або перестрахові брокери-нерезиденти можуть здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами самостійно або через свої постійні представництва в Україні.

Страхові та/або перестрахові брокери-нерезиденти зобов'язані письмово повідомити Національну комісію, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, за встановленою нею формою про намір здійснювати діяльність на території України.

{ Главу 1 доповнено пунктом 3 згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 ( z2172-12 ) від 27.11.2012 }

4. При здійсненні діяльності з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиками-нерезидентами страхові та/або перестрахові брокери, страхові агенти (далі - страхові посередники) повинні дотримуватися вимог Закону України "Про страхування" ( 85/96-ВР ), Положення про порядок провадження діяльності страховими посередниками, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 18.12.96 N 1523 ( 1523-96-п ), Положення про реєстрацію страхових та перестрахових брокерів і ведення державного реєстру страхових та перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 28.05.2004 N 736 ( z0801-04 ), зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.06.2004 за N 801/9400, Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421 ( z0955-05 ), зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, інших актів законодавства у сфері фінансових послуг та з питань посередницької діяльності у сфері страхування.

2. Здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

1. Страхові посередники можуть здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування лише з тими страховиками-нерезидентами, які мають право здійснювати страхову діяльність в Україні відповідно до Закону України "Про страхування" ( 85/96-ВР ).

2. Страховий посередник до укладення договору страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом надає особі, яка має намір укласти договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, інформацію у письмовій формі про те, що:

а) держава, у якій зареєстрований страховик-нерезидент, належить до держав - членів Світової організації торгівлі, не належить до держав, які не беруть участі в міжнародному співробітництві у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, і фінансуванню тероризму, а також співпрацює із Групою з розробки фінансових заходів боротьби з відмиванням грошей (FATF);

У разі здійснення перестрахування вимога щодо членства у Світовій організації торгівлі держави, в якій зареєстрований страховик-нерезидент, не застосовується; { Підпункт "а" пункту 2 глави 2 доповнено новим абзацом згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 27 ( z0150-12 ) від 12.01.2012 }

б) між уповноваженим органом із здійснення нагляду за страховими компаніями країни, у якій зареєстрований страховик-нерезидент, та Нацкомфінпослуг підписано меморандум (укладено угоду) про обмін інформацією;

{ Підпункт "б" пункту 2 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008 }

в) за страховою діяльністю відповідно до законодавства країни реєстрації страховика-нерезидента здійснюється державний нагляд;

г) між Україною та країною, у якій зареєстрований страховик-нерезидент, укладено міжнародний договір про запобігання податковим ухиленням та уникнення подвійного оподаткування;

ґ) держава, в якій зареєстрований страховик-нерезидент, не включена до переліку офшорних зон, визначеного згідно із законодавством України;

{ Підпункт "ґ" пункту 2 глави 2 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 27 ( z0150-12 ) від 12.01.2012 }

д) страховик-нерезидент має відповідну ліцензію на здійснення страхової діяльності відповідно до законодавства держави, у якій він зареєстрований, із зазначенням органу, що видав ліцензію, дати її видачі та номера;

е) рейтинг фінансової надійності (стійкості) страховика-нерезидента відповідає вимогам, установленим Нацкомфінпослуг, із зазначенням рівня рейтингу та міжнародного рейтингового агентства, що визначило цей рейтинг.

3. Страховий та/або перестраховий брокер до укладення договору страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом надає особі, що має намір укласти такий договір, додатково до інформації, зазначеної у пункті 2 цієї глави, такі документи (інформацію):

а) копію свідоцтва про внесення брокера-резидента або постійного представництва брокера-нерезидента до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів - для страхових та/або перестрахових брокерів-резидентів чи постійних представництв страхових та/або перестрахових брокерів-нерезидентів, внесених до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів;

засвідчені в установленому порядку копії виданих компетентним органом держави постійного місцезнаходження (постійного місця проживання) страхового та/або перестрахового брокера-нерезидента ліцензії (іншого дозвільного документа) на провадження таким брокером діяльності як страхового посередника та/або документа, який підтверджує реєстрацію (облік) такого брокера як страхового посередника і містить, зокрема, інформацію про найменування такого брокера, його місцезнаходження та реєстр (перелік, список тощо), до якого він включений, - для страхових та/або перестрахових брокерів-нерезидентів, які здійснюють діяльність без відкриття постійного представництва в Україні або через постійні представництва в Україні без внесення такого представництва до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів.

Копії ліцензії та документів, зазначених у абзаці другому цього підпункту, повинні бути легалізовані в установленому порядку та перекладені на українську мову. Правильність перекладу має бути засвідчена в установленому порядку;

{ Підпункт "а" пункту 3 глави 2 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008 }

б) перелік страховиків-нерезидентів, з якими він співпрацює;

в) інформацію про те, чи володіє страховий та/або перестраховий брокер прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страховика-нерезидента, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування;

г) інформацію про те, чи володіє страховик-нерезидент, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування, прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страхового та/або перестрахового брокера.

На вимогу особи, що має намір укласти договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, зазначена інформація надається у письмовій формі.

4. Страховий агент до укладення договору страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом надає особі, що має намір укласти такий договір, додатково до інформації, зазначеної у пункті 2 цієї глави, інформацію про:

а) найменування (прізвище, ім'я, по батькові) та місцезнаходження (місце проживання) страхового агента;

б) наявність укладених договорів страхового агента з одним чи декількома страховиками-нерезидентами та перелік цих страховиків-нерезидентів;

в) те, чи володіє страховий агент прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страховика-нерезидента, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування;

г) те, чи володіє страховик-нерезидент, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування, прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страхового агента.

5. У разі виникнення змін в інформації, наданій страховим посередником відповідно до пунктів 2, 3 та 4 цієї глави, страховий посередник у двотижневий строк повідомляє особі, яка уклала договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, про такі зміни.

6. У разі зміни місцезнаходження (місця проживання) страхового та/або перестрахового брокера він протягом місяця повідомляє про це страхувальників, з якими укладені договори за його участю.

7. Страховий та/або перестраховий брокер, який має намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, не пізніше ніж за місяць до початку такої діяльності подає до Нацкомфінпослуг декларацію за формою, наведеною у додатку 1 для брокера-резидента, чи за формою, наведеною у додатку 2 для брокера-нерезидента, а в разі припинення здійснення такої діяльності в десятиденний строк повідомляє про це Нацкомфінпослуг.

Страховий агент, який має намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, не пізніше ніж за місяць до початку такої діяльності подає до Нацкомфінпослуг декларацію за формою, наведеною у додатку 3, а в разі виникнення змін у поданій інформації чи припинення зазначеної діяльності в десятиденний строк з моменту виникнення змін чи припинення діяльності подає до Нацкомфінпослуг відповідно оновлену інформацію чи повідомлення про припинення діяльності.

{ Пункт 7 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008 }

8. Страховий або перестраховий брокер, який здійснює посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиками-нерезидентами, подає до Нацкомфінпослуг у складі звітності страхових та/або перестрахових брокерів, відповідно до Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421 ( z0955-05 ), зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, відомості про здійснену діяльність з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами за формою, установленою Нацкомфінпослуг.

Страховий агент, який здійснює посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, подає Нацкомфінпослуг до 15 числа місяця, наступного за звітним кварталом, звіт про агентську діяльність з укладання договорів страхування зі страховиком-нерезидентом за формою, наведеною у додатку 4.

3. Контроль за дотриманням вимог цих Порядку та вимог

1. Контроль за дотриманням цих Порядку та вимог здійснюється Нацкомфінпослуг відповідно до законодавства України.

2. Інформація, зазначена в пункті 7 глави 2 цих Порядку та вимог, розміщується Нацкомфінпослуг на власному офіційному веб-сайті в мережі Інтернет за формою та в строки, визначені наказом Голови Нацкомфінпослуг.

Перший заступник Голови Комісії А.Литвин

Додаток 1 до Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

ДЕКЛАРАЦІЯ страхового та/або перестрахового брокера-резидента про намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів зі страховиками-нерезидентами

"_____" ___________ _____ (число) (місяць) (рік)

1. __________________________ брокер: (страховий, перестраховий)

_________________________________________________________________ (повне найменування за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я,

_________________________________________________________________ по батькові та ідентифікаційний код фізичної особи-підприємця)

2. Номер брокера за державним реєстром страхових та перестрахових брокерів: ________________________________________________________

3. Місцезнаходження (місце проживання) брокера: _________________

_________________________________________________________________

4. Телефон і, в разі наявності, електронна пошта та адреса власного веб-сайта брокера в Інтернет: ___________________________

5. Членство в професійних об'єднаннях брокерів: _________________

6. Інформація щодо досвіду роботи брокера: ______________________

_________________________________________________________________

"Заявляю про намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів зі страховиками-нерезидентами".

Керівник (підприємець) ___________ ____________________ (підпис) (прізвище, ініціали)

{ Додаток 1 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1455 ( z1081-18 ) від 21.08.2018 }

Додаток 2 до Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

ДЕКЛАРАЦІЯ страхового та/або перестрахового брокера-нерезидента про намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів зі страховиками-нерезидентами

"_______" ___________ _____ (число) (місяць) (рік)

1. ___________________________________ брокер: (страховий, перестраховий)

_________________________________________________________________ (повне найменування юридичної особи або прізвище та ім'я фізичної особи мовою оригіналу)

_________________________________________________________________ (повне найменування юридичної особи або прізвище та ім'я фізичної особи українською мовою)

2. Повне найменування постійного представництва в Україні, внесеного до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів (за наявності): _________________________________________

3. Номер постійного представництва брокера в Україні за державним реєстром страхових та перестрахових брокерів (за наявності): ___________________________

4. Членство в професійних об'єднаннях брокерів: _____________

5. Інформація щодо досвіду роботи брокера: __________________

Додатки до Декларації (у разі здійснення діяльності без відкриття постійного представництва в Україні або через постійні представництва в Україні без внесення такого представництва до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів):

1) легалізована в установленому порядку копія ліцензії (іншого дозвільного документа) на провадження діяльності як страхового посередника;

2) легалізований в установленому порядку документ, виданий компетентним органом держави постійного місцезнаходження (місця проживання) брокера, який підтверджує його реєстрацію (облік) як страхового посередника і містить, зокрема, інформацію про найменування такого брокера, його місцезнаходження та реєстр, до якого він включений;

3) переклад на українську мову документів, зазначених у пунктах 1 і 2 Додатків до Декларації, правильність якого засвідчено в установленому порядку.

Керівник (підприємець) __________ ____________________ (підпис) (прізвище, ініціали)

{ Порядок доповнено додатком 2 згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 ( z1032-08 ) від 21.08.2008; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1455 ( z1081-18 ) від 21.08.2018 }

Додаток 3 до Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

ДЕКЛАРАЦІЯ про намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

"_____" ____________ _______ (число) (місяць) (рік)

1. Особа, що має намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами (страховий агент) _____________________

__________________________________________________________________ (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи-підприємця)

2. Місцезнаходження (місце проживання) страхового агента

__________________________________________________________________

3. Телефон страхового агента, електронна пошта та в разі наявності адреса власного веб-сайта в мережі Інтернет

__________________________________________________________________

4. Інформація щодо попереднього досвіду роботи страхового агента

__________________________________________________________________

5. Інформація про страховика-нерезидента (страховиків-нерезидентів), в інтересах якого (яких) діятиме страховий агент

----------------------------------------------------------------------------------------

| | | | що | нерезидент | |

|----------------+--------------+-----------+------------+--------------+--------------|

| | | | | | |

----------------------------------------------------------------------------------------

"Заявляю про намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами відповідно до інформації, зазначеної у цій Декларації. Підтверджую, що інформація, зазначена в цій Декларації та в додатках до цієї Декларації, є повною і достовірною".

Додатки до Декларації:

1) копія ліцензії (ліцензій) на здійснення страхової діяльності страховиком-нерезидентом (страховиками-нерезидентами) відповідно до законодавства держави, у якій він зареєстрований, які повинні бути легалізовані в установленому порядку і супроводжуватись перекладом на українську мову, правильність якого засвідчено в установленому порядку;

2) копія джерела інформації про рейтинг.

Керівник (підприємець) _____________ ______________________ (підпис) (прізвище, ініціали)

{ Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1455 ( z1081-18 ) від 21.08.2018 }

Додаток 4 до Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

ЗВІТ про агентську діяльність з укладання договорів страхування зі страховиком-нерезидентом

______________________________________________________ (повне найменування страхового агента - юридичної

______________________________________________________ особи або прізвище, ім'я, по батькові страхового агента - фізичної особи)

за ___________ місяців ____ року

Розділ I. Відомості про страхового агента

------------------------------------------------------------------

|Місцезнаходження (місце проживання) |

| |

|________________________________________________________________|

|----------------------------------------------------------------|

|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ* |

| |

|________________________________________________________________|

|----------------------------------------------------------------|

|Ідентифікаційний номер** |

| |

|________________________________________________________________|

|----------------------------------------------------------------|

|Контактні телефони, факси |

| |

|________________________________________________________________|

|----------------------------------------------------------------|

|Електронна пошта |

| |

|________________________________________________________________|

|----------------------------------------------------------------|

|Адреса веб-сайта в Інтернет*** |

| |

|________________________________________________________________|

------------------------------------------------------------------

_______________ * Для страхових агентів - юридичних осіб. ** Для страхових агентів - фізичних осіб (у разі наявності). *** Заповнюється у разі наявності.

Розділ II. Відомості про надання агентських послуг у страхуванні та/або перестрахуванні

за станом на "___" ____________ 20__ року

у тис. грн. з одним десятковим знаком

------------------------------------------------------------------------------------------------

| Показник | Код | Добровільне страхування |Обов'яз-| I | II | III | IV |Усього|

| |рядка|-------------------------------| кове |квар-|квар-|квар-|квар-| |

| | |життя*|особи-|майно-| відпові- |страху- |тал**|тал**|тал**|тал**| |

| | | | сте* | ве* |дальності*|вання* | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

| 1. Агентські послуги в страхуванні |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|Страхові платежі|010 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|у т.ч. сплачені |011 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Страхові виплати|020 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|у т.ч. сплачені |021 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Кількість |030 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Страхові платежі|040 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|у т.ч. сплачені |041 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Страхові виплати|050 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|у т.ч. сплачені |051 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Кількість |060 | | | | | | | | | | |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

| 2. Агентські послуги в перестрахуванні |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|Договори | 110 | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Кількість таких |120 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Сума |130 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Страхові |140 | | | | | | | | | | |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Договори |210 | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |

|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|

|Кількість таких |211 | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________ * Колонки 3, 4, 5, 6, 7 заповнюються наростаючим підсумком. ** Колонки 8, 9, 10 та 11 заповнюються щокварталу.

3. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового агента*

у тис. грн. з одним десятковим знаком

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

|1 | | | | |

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

|2 | | | | |

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

|3 | | | | |

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

|4 | | | | |

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

|5 | | | | |

|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|

|...| | | | |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________ * Перелік страховиків-нерезидентів зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового агента протягом звітного періоду.

** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання агентських послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".

*** Колонка 5 заповнюється наростаючим підсумком.

4. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами сум страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві страхового агента*

у тис. грн. з одним десятковим знаком

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

|1 | | | | |

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

|2 | | | | |

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

|3 | | | | |

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

|4 | | | | |

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

|5 | | | | |

|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

|...| | | | |

|-------------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________ * Перелік перестраховиків-нерезидентів зазначається в порядку зменшення загальної суми перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві страхового агента протягом звітного періоду.

** Колонка 4 заповнюється наростаючим підсумком.

Керівник (підприємець) _________________ _____________________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

Головний бухгалтер* _________________ _____________________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

{ Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1455 ( z1081-18 ) від 21.08.2018 }