Про затвердження форми подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

Тип: Наказ

№ 40

Дата: 16 серпня 2011 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ

НАКАЗ

16.08.2011 N 40

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 20 жовтня 2011 р. за N 1217/19955

{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства економічного розвитку і торгівлі N 94 ( z0197-17 ) від 30.01.2017 }

Про затвердження форми подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

На виконання пункту 4 Порядку проведення аналізу ефективності здійснення державно-приватного партнерства, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11.04.2011 N 384 ( 384-2011-п ) "Деякі питання організації здійснення державно-приватного партнерства", НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства, що додається.

2. Департаменту інвестиційно-інноваційної політики та розвитку державно-приватного партнерства:

забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;

оприлюднити цей наказ на офіційному веб-сайті Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Копилова В.А.

Міністр А.П.Клюєв

ПОГОДЖЕНО:

Перший заступник Голови - Голова ліквідаційної комісії Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва Г.Яцишина

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства економічного розвитку і торгівлі України 16.08.2011 N 40

ФОРМА подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

1. Інформація про об'єкт державно-приватного партнерства (далі - ДПП)

1.1. Об'єкт ДПП: ____________________________________________

1.2. Найменування державного партнера (відповідно Закону України "Про державно-приватне партнерство"): ____________________

__________________________________________________________________ 1.3. Найменування підприємства, установи, організації, в управлінні/власності якої перебуває об'єкт ДПП (далі - підприємство): ___________________________________________________

__________________________________________________________________ 1.4. Код за ЄДРПОУ, види діяльності за КВЕД об'єкта ДПП/підприємства: ________________________________________________

__________________________________________________________________ 1.5. Дата державної реєстрації об'єкта ДПП/підприємства:

__________________________________________________________________ 1.6. Форма власності об'єкта ДПП: ___________________________

1.7. Місцезнаходження, поштова адреса об'єкта ДПП/підприємства: ________________________________________________

__________________________________________________________________ 1.8. Прізвище, ім'я, по батькові керівника об'єкта ДПП/підприємства: ________________________________________________

__________________________________________________________________ 1.9. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти об'єкта ДПП/підприємства: ________________________________________

__________________________________________________________________ 1.10. Характеристика об'єкта ДПП: ___________________________

__________________________________________________________________

2. Інформація про особу, яка подає пропозицію щодо здійснення ДПП (далі - особа)

2.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові особи: ________

__________________________________________________________________ 2.2. Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); види діяльності за КВЕД: _____________

__________________________________________________________________ 2.3. Дата державної реєстрації: _____________________________

2.4. Місцезнаходження (місце проживання), поштова адреса: ___

__________________________________________________________________ 2.5. Прізвище, ім'я, по батькові керівника: _________________

__________________________________________________________________ 2.6. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти: __

__________________________________________________________________ 2.7. Досвід роботи у сфері здійснення ДПП: __________________

__________________________________________________________________ 2.8. Засновники особи (зазначаються для юридичної особи): ___

__________________________________________________________________

3. Інформація про проект, що передбачається реалізувати у рамках ДПП

3.1. Назва проекту, що планується реалізуватись у рамках ДПП:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 3.2. Мета проекту: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 3.3. Строк реалізації проекту: ______________________________

3.4. Форма здійснення ДПП: __________________________________

3.5. Загальна вартість проекту, тис. гривень: _______________

3.6. Прогнозована сума інвестицій, яку планує інвестувати особа, тис. гривень: _____________________________________________

3.7. Фінансові результати реалізації проекту ДПП (за строк реалізації проекту):

------------------------------------------------------------------

|----------------+---------------+---------------+---------------|

| | | | |

------------------------------------------------------------------

3.8. Перелік робіт/товарів/послуг, які планує здійснювати під час реалізації проекту ДПП особа (якісні та кількісні показники):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 3.9. Наявність інноваційної складової проекту, що передбачається реалізувати в рамках ДПП: _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 3.10. Перелік ризиків, які особа готова взяти на себе під час реалізації проекту ДПП: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 3.11. Сума та вид державної підтримки, які необхідні особі для реалізації проекту, тис. гривень: ____________________________

__________________________________________________________________ 3.12. Інформація про земельну ділянку, якщо земельна ділянка необхідна для реалізації ДПП: ____________________________________

__________________________________________________________________

4. Історія та поточний стан проекту

4.1. Підстави для реалізації проекту (державні програми, програми розвитку регіонів, стратегії розвитку галузі, інші документи): ______________________________________________________

__________________________________________________________________ 4.2. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані із суб'єктами господарювання договори або інші документи, що стосуються проекту:

------------------------------------------------------------------

|Дата|Прізвище, ім'я, по батькові, |Предмет переговорів, листів- |

| |посада |відповідей із зазначеного |

| | |питання |

|----+-----------------------------+-----------------------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

4.3. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані договори або інші документи, отримані листи-відповіді від представників органів управління, що стосуються об'єкта ДПП:

------------------------------------------------------------------

|Дата|Прізвище, ім'я, по батькові, |Предмет переговорів, листів- |

| |посада |відповідей із зазначеного |

| | |питання |

|----+-----------------------------+-----------------------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

4.4. Інша інформація, яку Ви бажаєте подати для розгляду: ___

__________________________________________________________________

"__" _______ 20__ року _________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка заповнила пропозицію)

_________________________________________ (посада)

М.П.* _________________________________________ (підпис)

_______________ * Для юридичної особи.

Заступник директора департаменту інвестиційної та інноваційної політики Т.М.Лисиця