Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о «Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я»

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

21.02.2013 № 150

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 140-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ

№

ЖУРНАЛ

комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я

№ з/п

Дата звернення

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Професія особи

Медичний огляд (попередній, періодичний)

Висновок голови комісії

Дата наступного огляду

Серія та номер особистої медичної книжки

Дата видачі

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

21.02.2013 № 150

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

23 квітня 2013 р.

за № 663/23195

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о «Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о «Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я» (далі - форма № 140-4/о).

2. Форма № 140-4/о заповнюється посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров’я.

3. У графі 1 вказується порядковий номер.

4. У графі 2 зазначається дата звернення особи.

5. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові особи.

6. У графі 4 вказується професія особи, яка підлягає медичному огляду.

7. У графі 5 зазначається вид медичного огляду (попередній або періодичний).

8. У графі 6 зазначається висновок голови комісії. Висновок має чітко визначити придатність або непридатність особи займатися відповідним видом діяльності.

9. У графі 7 вказується дата наступного огляду.

10. У графі 8 зазначаються серія та номер особистої медичної книжки.

11. У графі 9 вказується дата видачі висновку.

12. Строк зберігання форми № 140-4/о - 25 років.

Директор Департаменту

реформ та розвитку

медичної допомоги

М. Хобзей