Інструкція щодо заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за __________ півріччя 20 року"

Тип: Наказ

№ 378

Дата: 02 червня 2009 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО

--------------------------------------------- 02.06.2009 N 378

( z0525-09 )

ЗВІТНІСТЬ

ЗВІТ про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ___________ півріччя 20___ року

----------------------------------------------

| Подають | Терміни подання |

|-------------------------+------------------|

|Амбулаторно-поліклінічні |5 липня і | Форма N 71

|заклади (підрозділи), які|5 січня | (піврічна)

|надають медичну допомогу | |

|дітям та дорослим, | | ЗАТВЕРДЖЕНО

|пологові будинки, | | Наказ МОЗ України

|будинки дитини, | | 02.06.2009 N 378

|фельдшерсько-акушерські | |

|пункти незалежно від | | за погодженням

|підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом

|сільських районів, | | України

|районів міст з районним | |

|поділом та СЕС міст без | |

|районного поділу | |

|СЕС районів міст з |7 липня і |

|районним поділом - |8 січня |

|міській СЕС | |

|СЕС Автономної Республіки|25 липня, |

|Крим, обласні, Київська і|в строки, |

|Севастопольська міські |установлені |

|СЕС зведений звіт - |наказом МОЗ |

|Центральній СЕС МОЗ |України |

|України та Головним | |

|управлінням статистики в | |

|Автономній Республіці | |

|Крим, областях, місті | |

|Києві, Управлінню | |

|статистики в місті | |

|Севастополі | |

|Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і |

|України зведений звіт по |17 березня |

|Україні та регіонах - | |

|Міністерству охорони | |

|здоров'я України, | |

|Держкомстату України | |

----------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

|Респондент: |

|Найменування: __________________________________________________|

|Місцезнаходження: _______________________________________________|

| (поштовий індекс, |

|_________________________________________________________________|

| область/Автономна Республіка Крим, район, |

| |

|_________________________________________________________________|

| населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, |

| |

|_________________________________________________________________|

| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |

-------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------

| щеплення |рядка|-------------------| щеплення |рядка|-------------------|

| | | що | яким | | | що | яким |

| | | | | | | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

| А | Б | 1 | 2 | А | Б | 1 | 2 |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Вакцинація | 1 | | |Вакцинація | 13 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Ревакцинація| 2 | | |Ревакцинація | 14 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Вакцинація | 3 | | |Вакцинація | 15 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Ревакцинація| 4 | | |Ревакцинація | 16 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Вакцинація | 5 | | |Вакцинація | 17 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Ревакцинація| 6 | | |Ревакцинація | 18 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Вакцинація | 7 | | |Вакцинація | 19 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Ревакцинація| 8 | | |Ревакцинація | 20 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Вакцинація | 9 | | |Вакцинація | 21 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Ревакцинація| 10 | | |у тому числі | 22 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Вакцинація | 11 | | | | 23 | | |

|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|

|Ревакцинація| 12 | | | | 24 | | |

---------------------------------------------------------------------------------

Примітка. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають, відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт відповідної лікарні (поліклініки).

Керівник ____________ _____________________________ (підпис) (П.І.Б.)

Виконавець ____________ _____________________________ (підпис) (П.І.Б.)

телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________

В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 02.06.2009 N 378 ( z0525-09 )

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17 червня 2009 р. за N 529/16545

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ______________ півріччя 20____ року"

1. Загальні положення

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ___________ півріччя 20___ року" (далі - форма N 71).

2. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму N 71 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" ( za688-06 ) (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" ( za689-06 ) (далі - форма N 064/о).

2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).

Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.

2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.

2.4. Під час заповнення форми N 71 слід звернути увагу:

у рядках 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 22 вказується кількість осіб, яким з метою створення імунітету, відповідно до календаря щеплень, проведено первинний курс щеплень (вакцинація);

у рядках 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 вказується кількість осіб, яким з метою підтримки імунітету, відповідно до календаря щеплень, проведені повторні щеплення (ревакцинація);

у графі 1 вказується кількість осіб, що підлягають щепленню, в графі 2 - яким вони фактично проведені. При цьому дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків.

2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.

2.6. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають, відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт відповідної лікарні (поліклініки).

У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.

В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Л.М.Мухарська