Акт про пожежу

Тип: Форма

№ 119

Дата: 15 березня 2004 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МНС України 15.03.2004 N 119 ( z0392-04 )

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 30 березня 2004 р. за N 393/8992

{ Форма акта про пожежу втратила чинність на підставі Наказу Міністерства внутрішніх справ N 503 ( z0829-17 ) від 14.06.2017 }

АКТ про пожежу

"___" __________ 20___ р.

Комісія у складі ____________________________________________ (П.І.Б. представника наглядового органу, адміністрації

__________________________________________________________________ об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової

__________________________________________________________________ організації (компанії), інших спеціалістів)

склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)

Назва об'єкта _______________________________________________

Адреса ______________________________________________________

Власник _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Місце виникнення пожежі _____________________________________

__________________________________________________________________

Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.

__________________________________________________________________ (указати, ким виявлена пожежа)

Повідомлення про пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до підрозділів реагування від _____________________________________

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________

__________________________________________________________________

Керівник гасіння пожежі ___________________________________ (П.І.Б., посада)

__________________________________________________________________

Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.

Пожежею знищено _____________________________________________ (докладно описати, що знищено)

__________________________________________________________________

Пожежею пошкоджено __________________________________________ (докладно описати, що пошкоджено)

__________________________________________________________________

Прямі збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)

_______ грн. Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)

_______ грн. Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,

у тому числі дітей _______________________________________________

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)

__________________________________________________________________

Отримали травми _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)

__________________________________________________________________

Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________

__________________________________________________________________

При гасінні пожежі врятовано:

людей - ____________________________________________________,

матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ (у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

Підписи членів комісії

__________________________________________________________________ (П.І.Б., посада)

Особливі зауваження членів комісії __________________________

__________________________________________________________________

Примірник акта про пожежу отримав ___________________________ (П.І.Б., посада)

"___" ___________ ____ р. __________________ (підпис)

Заступник начальника Держпожбезпеки МНС України полковник внутрішньої служби Я.М.Пасенченко