Інструкція щодо заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги"

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 17.11.2010 N 999 ( z0147-11 )

---------------------------------------------

|Ідентифікаційний | | | | | | | | |

|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | |

--------------------------------------+-------------------------------------------|

|Міністерство охорони здоров'я України| | Медична облікова документація |

|Найменування закладу _______________ | | Форма N 115-1/о |

|____________________________________ | | Затверджено |

| | | Наказом МОЗ |

| | | 17.11.2010 N 999 |

-----------------------------------------------------------------------------------

ЩОДЕННИК роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги

Почато _________________ Закінчено __________________

Друга сторінка форми N 115-1/о

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Дата|Кіль- |Відмов- | Кількість виконаних викликів |

| |кість |лені за |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| |звер- |необґрун-|Усього| у тому числі надання медичної допомоги | Кількість осіб, яким надана медична допомога бригадами під |кількість|

| |нень, |тованістю| | | час виїздів |осіб, |

| |усього| | |----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------| яким |

| | | | |нещас-|рапто-|хро- |непро-| позалі- |перевезеня|без- |техно- |лікарські| Спеціалізовані, з них: |фельд- |безлі- |надана |

| | | | |ні ви-|ві |нічні|фільні| карняні |осіб, |резуль-|логічні|загально-|-----------------------------------|шерські|карські|амбула- |

| | | | |падки,|захво-|хворі|виїзди|пологи та | породіль |татні |виїзди |профільні|спеціалізовані|бригади |психіат-| | |торна |

| | | | |травми|рюван-| | |патологія |за |виїзди | | |кардіореані- |інтенсивної|ричні | | |допомога |

| | | | |та |ня | | |вагітності|направлен-| | | |маційні |терапії і | | | | |

| | | | |отру- |та | | | |нями ЛПЗ | | | | |реанімації | | | | |

| | | | |єння |стани | | | | | | | | |(інші) | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Третя сторінка форми N 115-1/о

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

|Дата| Кількість | Кількість осіб, яким надана медична допомога в сільських населених | Кількість приїздів на місце виклику до 10 хвилин від моменту |Приміт-|

| | осіб, | пунктах | звернення у містах / прибуття на виїзд пізніше 20 хвилин |ки |

| | доставлених|------------------------------------------------------------------------| від моменту звернення в сільських населених пунктах | |

| |у лікувальні| у тому числі привід до виклику | | |

| | заклади за |------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------| |

| |направлення-|усього|нещасні |раптові|хро- | не |позалі- |перевезення|безре-|тех- |усього|нещасні |рапто-|хро- |непро-|позалі- |переве- |безрезуль-| |

| |ми бригад | |випадки,|захво- |нічні| про- |карняні |осіб, |зуль- |ноло-| |випадки,|ві |нічні|фільні|карняні |зення |татні | |

| |ШМД | |травми |рюван- | |фільні|пологи та |породіль за|татні |гічні| |травми |зах- |хворі|виїзди|пологи та |осіб та |виїзди | |

| | | |та |ня та | | |патологія |направ- |виїзди|виїз-| |та |ворю- | | |патологія |породіль| | |

| | | |отруєння|стани | | |вагітності|леннями ЛПЗ| |ди | |отруєння|вання | | |вагітності| | | |

| | | | | | | | | | | | | |та | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | |стани | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33| 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 17.11.2010 N 999 ( z0147-11 )

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 3 лютого 2011 р. за N 152/18890

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги" (далі - щоденник).

2. Щоденник призначений для щоденного обліку роботи станцій (відділень) швидкої медичної допомоги.

3. Щоденник заповнюється працівниками відділу медичної статистики (лікар-медстатистик, медстатистик) на підставі форми N 110/о "Карта виїзду швидкої медичної допомоги" ( za149-11 ) (за відсутності автоматизованої системи управління).

4. У графі 1 таблиці ставиться дата виконання викликів з першого до останнього числа місяця.

5. У графі 2 вказується загальна кількість звернень за швидкою медичною допомогою (дані про звернення заповнюються на підставі форми N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги") ( za148-11 ).

6. У графі 3 зазначається кількість відмовлених необґрунтованих викликів або ж вони були передані в амбулаторно-поліклінічну мережу. Дані про ці виклики заповнюються на підставі форми N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги" ( za148-11 ).

7. Далі заповнюються графи щодо кількості виконаних викликів бригадами швидкої медичної допомоги (далі - бригади ШМД):

у графі 4 проставляється загальна кількість виконаних викликів бригадами ШМД;

у графі 5 - загальна кількість виїздів з приводу нещасних випадків, травм та отруєнь;

у графі 6 - загальна кількість виїздів бригад з приводу раптових захворювань (гострі порушення серцево-судинної та центральної нервової системи, органів дихання, органів черевної порожнини, при раптовій смерті та смерті до приїзду бригади тощо);

у графі 7 - загальна кількість виїздів до хронічних хворих, які не потребували термінової медичної допомоги;

у графі 8 - загальне число непрофільних щодо швидкої допомоги виїздів;

у графі 9 - загальне число виїздів до жінок, яким надана медична допомога при пологах за межами лікувально-профілактичного закладу, при пологах, які відбулися до прибуття бригади швидкої медичної допомоги, а також при ускладненнях вагітності;

у графі 10 - загальна кількість перевезень автомобілями швидкої медичної допомоги осіб та породіль за направленнями амбулаторно-поліклінічних закладів у лікарні, травматологічні пункти, додому та в інші місця.

8. До графи 11 - безрезультатні виїзди. У цій графі зазначаються дані про виїзди, під час яких медична допомога не надавалась: "адреса не знайдена" - у випадку, якщо адреса, за якою викликали бригаду, фактично не існує; "не доїхали" - у випадку, якщо бригада не змогла дістатися до місця виклику з тієї чи іншої причини (зупинили для надання медичної допомоги; поломка автомобіля; передана диспетчером за рацією відмова від допомоги тощо); "не викликали" - у випадках, якщо виклик виявився хибним (був здійснений завідомо неправдивий виклик швидкої медичної допомоги); "обслужений до приїзду" - у випадку, якщо медична допомога особі була надана до прибуття бригади ШМД і в подальшому медичної допомоги він не потребував; "відмова від допомоги" - у випадку, якщо особа відмовилась від медичного огляду.

9. У графі 12 зазначаються дані про виїзди, які виконувалися з метою технічного обслуговування: коли перевозились консультант, кров та плазмозамінники, служби технічного забезпечення станції швидкої медичної допомоги або виїзди виконувалися з господарською метою.

10. Загальна кількість осіб, яким була надана медична допомога бригадами ШМД під час виїздів, заповнюється у графах 13-18.

11. У графі 19 зазначаються дані про кількість осіб, яким була надана амбулаторна медична допомога на підстанціях.

12. У графі 20 зазначається кількість осіб, доставлених у лікувально-профілактичні заклади за направленнями бригад ШМД, на підставі форми N 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного листка" ( za150-11 ).

13. Кількість осіб, яким була надана медична допомога під час виїздів у сільську місцевість (відповідно до адміністративно-територіального поділу області, Автономної Республіки Крим), зазначається у графах 21-29 відповідно до причини виклику.

14. Загальна кількість прибуття бригад ШМД на місце виклику до 10 хвилин від моменту звернення у містах та прибуття бригад ШМД на місце виклику до 20 хвилин від моменту звернення у сільських населених пунктах проставляється у графах 30-37.

15. У кінці кожного місяця дані щоденника підсумовуються, що є підставою для заповнення річної статистичної форми звітності N 22 "Звіт станції (відділення) швидкої медичної допомоги" ( z0147-11 ).

16. Термін зберігання у медичному закладі - один рік після звітного періоду.

17. Формат щоденника - А4, альбомний.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей