Тип: Наказ
№ 228
Дата: 05 листопада 2010 р.
Статус: Втратив чинність
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Держгірпромнагляду 05.11.2010 N 228 ( z0134-11 )
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 31 січня 2011 р. за N 135/18873
{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства надзвичайних ситуацій
N 826 ( z1531-11 ) від 11.08.2011 }
(Державний Герб України)
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ (Держгірпромнагляд)
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 8/10 Internet: www.dnop.kiev.ua, тел. (044) 226-20-83, факс (044) 289-30-29, E-mail: dnop@dnop.kiev.ua
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження та телефони територіального органу Держгірпромнагляду, що здійснює перевірку)
АКТ планової перевірки виробничого об'єкта
від "__" _________ 20__ року N _________
_________________________________________________________________ (найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця), місцезнаходження, телефон, код основного виду економічної діяльності, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця))
_________________________________________________________________ (найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Перевірено дотримання вимог нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки, безпечного поводження з вибуховими матеріалами промислового призначення, а також ведення робіт, пов'язаних з геологічним вивченням надр, їх використанням та охороною, використанням і переробкою мінеральної сировини (необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________ (найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________ (найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Загальна інформація щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |Тип здійснюваної|
| | перевірки |
|----------------------------------------------------------------------+----------------|
| ---- -------- -------- ---------------- |---- |
|Наказ N | | від | || | | || | | || || || | || | планова |
| ---- --------.--------.---------------- |---- |
| |---- |
| ---------------- || | позапланова|
|Направлення на перевірку N | || || || | |---- |
| ---------------- | |
| | |
| -------- -------- ---------------- | |
|від | || | | || | | || || || | | |
| --------.--------.---------------- | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Початок перевірки | Завершення перевірки |
|-------------------------------------------+-------------------------------------------|
|--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------|
|| || ||| || ||| || || || ||| || ||| || ||| || ||| || || || ||| || ||
|--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------|
|--------+--------+----------------+--------+--------+--------+----------------+--------|
| число | місяць | рік | година | число | місяць | рік | година |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Особи, що беруть участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду _______________________________
_________________________________________________________________ (посади, прізвища, імена та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій ________
_________________________________________________________________ (найменування установ (організацій), посади, прізвища, імена та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи ___________________________________________________________ (посади, прізвища, імена та по батькові)
_________________________________________________________________
Дані щодо останніх проведених перевірок об'єкта
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Планова | Позапланова |
|-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------|
|---- |---- |
|| | не було взагалі || | не було взагалі |
|---- |---- |
|-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------|
|---- -------- -------- ----------------|---- -------- -------- ----------------|
|| | була у період з | || | | || | | || || || ||| | була у період з | || | | || | | || || || ||
|---- --------.--------.----------------|---- --------.--------.----------------|
| | |
| -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- |
|по | || | | || | | || || || | |по | || | | || | | || || || | |
| --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- |
| -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- |
|Акт перевірки від | || | | || | | || || || | |Акт перевірки від | || | | || | | || || || | |
| --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- |
| | |
| ---------------- | ---------------- |
| N | || || || | | N | || || || | |
| ---------------- | ---------------- |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаткова інформація до перевірки (заповнюється у разі необхідності внесення додаткової інформації за результатами перевірки (результати інструментальних замірів та їх місця, дані про опитаних працівників під час перевірки тощо)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Порушення вимог законодавства, які було виявлено під час перевірки
------------------------------------------------------------------
|N з/п|НА (1), вимоги якого порушено | Детальний опис виявленого |
| |------------------------------| порушення |
| |реквізити норми| позначення | |
| | | НА (2) | |
|-----+---------------+--------------+---------------------------|
| | | | |
|-----+---------------+--------------+---------------------------|
| | | | |
|-----+---------------+--------------+---------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________ (1) Нормативно-правовий акт. (2) Позначення НА мають відповідати позначенням Переліку нормативних документів, на підставі яких складено та яким відповідають питання, передбачені Актом планової перевірки суб'єкта господарювання згідно з додатком.
У зв'язку з виявленням порушень, зазначених у рядку N ______ таблиці, попереджаю про необхідність негайного зупинення робіт (виробництва)
__________________________________________________________________ (зазначити найменування об'єкта, машини, механізму,
устаткування, інше; місцезнаходження, (інвентарний номер))
__________________________________________________________________ (посада, прізвище, ім'я та по батькові роботодавця або його уповноваженої особи у родовому відмінку)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.
Фактичний час зупинення робіт (виробництва)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року. (у разі необхідності перелік продовжити)
Від негайного зупинення робіт (виробництва) відмовився __________ _______________________ (посада) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 20___ року
Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеного заходу та складеного Акта перевірки, що мають місце з боку суб'єкта господарювання (заповнюється посадовою та/або уповноваженою особою суб'єкта господарювання)
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Зміст пояснень, зауважень або заперечень |
|--------------+-------------------------------------------------|
| | |
|--------------+-------------------------------------------------|
| | |
|--------------+-------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Підписи осіб, що брали участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду:
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій:
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи:
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках.
Один примірник цього Акта перевірки отримав
__________ ________ _______________________________ __________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт підписувати відмовився
____________________ _______________________________ __________ (посада) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт направлено листом від "__" ____________ 20___ року N ______
Заступник директора департаменту організації державного нагляду Н.Ємельянова