Про форму анкети кандидата на пост Президента України

ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ

ПОСТАНОВА

23.06.2004 N 128

Про форму анкети кандидата на пост Президента України

Відповідно до пункту 1 частини першої статті 51 Закону України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), керуючись статтями 11, 12, пунктами 9, 12 статті 13 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 733/97-ВР ), Центральна виборча комісія постановляє:

Встановити форму анкети кандидата на пост Президента України (додається).

Голова Центральної виборчої комісії С.КІВАЛОВ

Додаток до постанови Центральної виборчої комісії від " 23 " червня 2004 року N 128

ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 31 жовтня 2004 року

АНКЕТА кандидата на пост Президента України

висунутого

__________________________________________________________________ (назва політичної партії, виборчого блоку політичних партій, самовисування)

1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)

2. Число, місяць, рік народження _________________________________

3. Місце народження _____________________________________________ (село, район, місто, область, держава)

4. Громадянство України з _______________________________________

5. Проживає в Україні з _________________________________________

6. Освіта ________________________________________________________ (середня, вища, зазначається найменування навчального

__________________________________________________________________ закладу, його місцезнаходження, рік закінчення)

7. Спеціальність _________________________________________________

8. Кваліфікація __________________________________________________

9. Науковий ступінь ______________________________________________

10. Вчене звання _________________________________________________

11. Посада (заняття), місце роботи _______________________________

__________________________________________________________________ (із зазначенням установи та її місцезнаходження)

12. Володіння державною мовою ____________________________________

13. Володіння іншими мовами ______________________________________

__________________________________________________________________

14. Нагороди, почесні звання _____________________________________

__________________________________________________________________

15. Громадська робота ____________________________________________

__________________________________________________________________

16. Партійність __________________________________________________ (зазначити належність до партії)

17. Сімейний стан, склад сім'ї ___________________________________

__________________________________________________________________ (перелічити членів сім'ї)

18. Адреса місця проживання ______________________________________ (поштовий індекс, назва населеного пункту,

__________________________________________________________________ вулиці, номери будинку та квартири)

19. Телефон: службовий _________________, домашній ______________

"_____" ________________________ 2004 р. _________________________ (дата заповнення анкети) (особистий підпис кандидата на пост Президента України)

Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА