Про затвердження форм документів щодо забезпечення структурними підрозділами з питань соціального захисту населення санаторно-курортним лікуванням осіб пільгових категорій

Тип: Наказ

№ 38

Дата: 17 лютого 2020 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО У СПРАВАХ ВЕТЕРАНІВ, ТИМЧАСОВО ОКУПОВАНИХ ТЕРИТОРІЙ ТА ВНУТРІШНЬО ПЕРЕМІЩЕНИХ ОСІБ УКРАЇНИ

НАКАЗ

17.02.2020

м. Київ

N 38

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

27 лютого 2020 р. за N 219/34502

Про затвердження форм документів щодо забезпечення структурними підрозділами з питань соціального захисту населення санаторно-курортним лікуванням осіб пільгових категорій

Відповідно до пунктів 6, 10 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті на забезпечення постраждалих учасників Революції Гідності, учасників антитерористичної операції та осіб, які здійснювали заходи із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях санаторно-курортним лікуванням, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 березня 2015 року N 200,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) форму заяви про забезпечення санаторно-курортним лікуванням;

2) форму журналу обліку постраждалих учасників Революції Гідності, учасників антитерористичної операції та осіб, які здійснювали заходи із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях для забезпечення санаторно-курортним лікуванням;

3) форму журналу обліку осіб для виплати грошової компенсації замість путівки / грошової компенсації за самостійне санаторно-курортне лікування;

4) форму акта відмови від санаторно-курортного лікування (путівки) / ненадання згоди на санаторно-курортне лікування (путівку).

2. Відділу забезпечення прав на оздоровлення Департаменту реабілітації та соціальної реадаптації забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Колумбета А. С.

Міністр

О. Коляда

ПОГОДЖЕНО:

Міністр охорони

здоров'я України

З. Скалецька

Заступник Міністра соціальної

політики України

Н. Ненюченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства у справах ветеранів, тимчасово окупованих територій та внутрішньо переміщених осіб України

17 лютого 2020 року N 38

Гр. _________________________________

(прізвище та ініціали заявника)

видати путівку для санаторно-курортного лікування до санаторію / укласти договір про санаторно-курортне лікування із санаторієм ___________________________

____________________________________

(найменування санаторію)

Керівник (заступник керівника) структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________________ районної

(найменування)

(районної у м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу ______________________________ міської

(найменування)

(районної у місті в разі утворення, крім м. Києва) ради __________________________

____________________________________

(підпис, прізвище та ініціали)

____ _______________ 20___ р.

Керівнику структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________________ районної

(найменування)

(районної у м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу _____________________________ міської

(найменування)

(районної у місті в разі утворення, крім м. Києва) ради

____________________________________

(прізвище та ініціали керівника)

____________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

Місце проживання ___________________

____________________________________

Номер телефону _____________________

Статус особи ________________________

Посвідчення: серія ___________________

N __________________________________

____________________________________

(коли і ким

видане)

Місце роботи (якщо працює)

____________________________________

ЗАЯВА

про забезпечення санаторно-курортним лікуванням

Прошу взяти мене на облік для забезпечення санаторно-курортним лікуванням шляхом надання санаторно-курортної путівки до санаторію / укладення тристороннього договору із санаторієм (необхідне підкреслити) _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування, профіль і місцезнаходження санаторію)

До заяви додаю:

1. Медична довідка (форма N 070/о).

2. Копія посвідчення, яке підтверджує статус особи.

3. Копія документа, що підтверджує безпосередню участь (забезпечення проведення) особи в антитерористичній операції чи заходах із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримуванні збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях та копія військового квитка (за наявності) для учасників бойових дій, учасників війни, осіб з інвалідністю внаслідок війни (крім осіб, які брали участь у Революції Гідності).

Даю згоду на обробку моїх персональних даних для занесення їх до бази персональних даних*.

____________

(дата)

_________________________

(підпис заявника)

____________

* Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Структурним підрозділом з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчого органу міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради мені надано роз'яснення** про умови забезпечення санаторно-курортним лікуванням, зокрема про те, що:

категорично забороняється передача путівки / договору іншій особі або члену сім'ї та поділ путівки на декілька осіб;

вартість послуг санаторно-курортному закладу за дні запізнення та дострокового від'їзду особи не відшкодовується;

до санаторно-курортного закладу потрібно прибути із санаторно-курортною картою, путівкою (за наявності), договором, паспортом і посвідченням, що дає право на пільги;

зворотний талон путівки або інший документ, який підтверджує проходження лікування в санаторно-курортному закладі, після повернення необхідно подати до управління соціального захисту населення протягом 5 робочих днів;

право на отримання компенсації вартості проїзду до санаторно-курортного закладу та назад як особі з інвалідністю внаслідок війни;

усі спірні питання розв'язуються згідно з чинним законодавством.

Путівку / договір отримав(ла).

____________

(дата)

_________________________

(підпис заявника)

____________

** Роз'яснення надається під час видачі санаторно-курортної путівки / підписання договору.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято _____ ___________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ____ __________ 20__ р. подати такі документи: _____________________________________________________________________________________

Дата ____________ 20___ р.

Ознайомився(лась)

_________________________________

(підпис, прізвище та ініціали заявника)

_____________________________________

(підпис, прізвище та ініціали уповноваженої особи)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ____ ________ 20__ та зареєстровано в журналі обліку за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ____ _________ 20__ р. подати такі документи: _____________________________________________________________________________________

Дата ____________ 20___ р.

Ознайомився(лась)

_________________________________

(підпис, прізвище та ініціали заявника)

_____________________________________

(підпис, прізвище та ініціали уповноваженої особи)

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства у справах

ветеранів, тимчасово окупованих територій та внутрішньо переміщених осіб України

17 лютого 2020 року N 38

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ

постраждалих учасників Революції Гідності, учасників антитерористичної операції та осіб, які здійснювали заходи із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях для забезпечення санаторно-курортним лікуванням*

структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ______________________________ районної (районної у м. Києві) державної

(найменування)

адміністрації / виконавчого органу _______________________________________ міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради

(найменування)

N з/п

Дата реєстрації заяви

Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Місце проживання, номер телефону

Статус, номер посвід-

чення, (група інвалід-

ності для осіб з інвалід-

ністю внаслідок війни)

Рекомен-

довані курорти, санаторії, пора року (згідно з довідкою за формою N 070/о)

Профіль захворю-

вання (основне, супутнє) згідно з довідкою за формою N 070/о

Дата і номер акта відмови від санаторно-

курортного лікування (за наявності)

Дата і номер укладе-

ного договору

Наймену-

вання санаторно-

курортного закладу, з яким укладено договір / до якого отримано путівку, строк проход-

ження лікування

Відмітка про наявність зворотного талона путівки, акта приймання-

передавання послуг (інший документ)

Дата і номер рішення про зняття з обліку (отримання послуг санаторно-

курортного лікування, непонов-

лення довідки за формою N 070/о, позбав-

лення статусу, смерть особи тощо)

Примітка

____________

* Примітка. Журнал має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчого органу міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради та печаткою.

Особи беруться на облік відповідно до черговості подання заяв.

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

17 лютого 2020 року N 38

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ

осіб для виплати грошової компенсації замість путівки / грошової компенсації за самостійне санаторно-курортне лікування*

структурного підрозділу з питань соціального захисту населення _____________________________ районної (районної у м. Києві) державної

(найменування)

адміністрації / виконавчого органу _____________________________________ міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради

(найменування)

N з/п

Дата реєстрації заяви

Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Місце проживання, номер телефону

Статус, номер посвідчення, (група інвалідності)

Роки, за які виплачується грошова компенсація

Відмітка про виплату компенсації (дата, номер документа, яким повідомлено про надходження коштів)

Дата і номер рішення про зняття з обліку (позбавлення статусу, смерть особи тощо)

Примітка

____________

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

17 лютого 2020 року N 38

ПОГОДЖЕНО:

Керівник (заступник керівника) структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________ районної

(найменування)

(районної у м. Києві) державної

адміністрації / виконавчого органу _____________________ міської

(найменування)

(районної у місті в разі утворення,

крім м. Києва) ради

_____________________________

(підпис, прізвище та ініціали)

____________________ 20____ р.

АКТ

відмови від санаторно-курортного лікування (путівки) / ненадання згоди на санаторно-курортне лікування (путівку)*

___ ____________ 20__ р.

N ___________

Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали начальника відділу

_____________________________________________________________________________________

та головного спеціаліста структурного підрозділу з питань соціального захисту населення

_____________________________________________________________________________________,

із зазначенням повного найменування відділу)

склали цей акт про те, що ___ ____________ 20__ р. гр. _____________________________________

(прізвище, власне ім'я,

_____________________________________________________________________________________

по батькові (за наявності), статус особи)

________________________________________________________________________________ було

запропоновано ___ ____________ 20__ р. у телефонному режимі за номером телефону ___________ та/або письмовим повідомленням (від ___ ____________ 20__ р. N _____________) / або на особистому прийомі ___ ____________ 20__ р. пройти санаторно-курортне лікування / отримати путівку за профілем захворювання _______________________________________________ в санаторії

_____________________________________________________________________________________

(найменування санаторію)

Гр. ____________________________________________ відмовився(лася) від санаторно-курортного

(прізвище, ініціали)

лікування (путівки) / не надав(ла) згоди на запропоноване санаторно-курортне лікування (путівку) у зв'язку з тим, що ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Особа не може/відмовляється (необхідне підкреслити) звернутись до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення із заявою про відмову від запропонованого санаторно-курортного лікування (путівки) або не надає інформацію про згоду на отримання путівки або відмову від неї.

Начальник відділу

_________________

(підпис)

__________________________

(прізвище та ініціали)

Головний спеціаліст

_________________

(підпис)

__________________________

(прізвище та ініціали)

____________

* Акт складається, якщо особа в 15-денний строк після направлення письмового повідомлення не надала свою згоду на санаторно-курортне лікування.

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха