Про затвердження форм документів з організації психологічної реабілітації

Тип: Наказ

№ 23

Дата: 10 лютого 2020 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО У СПРАВАХ ВЕТЕРАНІВ, ТИМЧАСОВО ОКУПОВАНИХ ТЕРИТОРІЙ ТА ВНУТРІШНЬО ПЕРЕМІЩЕНИХ ОСІБ УКРАЇНИ

НАКАЗ

10.02.2020

м. Київ

N 23

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

20 лютого 2020 р. за N 191/34474

Про затвердження форм документів з організації психологічної реабілітації

Відповідно до абзацу тринадцятого пункту 7 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для здійснення заходів із психологічної реабілітації постраждалих учасників Революції Гідності, учасників антитерористичної операції та осіб, які здійснювали заходи із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 12 липня 2017 року N 497 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 02 жовтня 2019 року N 863), та пунктів 18, 22, 26, 27 Порядку проведення психологічної реабілітації постраждалих учасників Революції Гідності, учасників антитерористичної операції та осіб, які здійснювали заходи із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 року N 1057,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) форму акта надання послуг із психологічної реабілітації;

2) типову форму індивідуального плану психологічної реабілітації отримувача послуг;

3) протокол діагностичного обстеження;

4) типову форму картки психологічного супроводження отримувача послуг;

5) висновок-прогноз психологічної реабілітації.

2. Департаменту реабілітації та соціальної реадаптації (Калупаха І. М.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Колумбета А. С.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

О. Коляда

ПОГОДЖЕНО:

Міністр соціальної

політики України

Ю. Соколовська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства у справах ветеранів, тимчасово окупованих територій та внутрішньо переміщених осіб України

10 лютого 2020 року N 23

Акт надання послуг із психологічної реабілітації

від ___ ____________ 20__ року

N ____________

Суб'єкт надання послуг ________________________________________________________________,

(найменування суб'єкта надання послуг)

в особі _______________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності))

з однієї сторони, отримувач послуг _______________________________________________________,

(прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності), група інвалідності (для осіб з інвалідністю))

з іншої сторони, та замовник послуг ______________________________________________________,

(найменування органу соціального захисту населення)

в особі _______________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності))

які є сторонами Договору від __________ N _______ (далі - Договір), склали цей Акт надання послуг із психологічної реабілітації (далі - Акт) про таке:

1. Послуги із психологічної реабілітації надані за Договором у період з _______________ 20__ року по _______________ 20__ року

2. Суб'єкт надання послуг та отримувач послуг провели звіряння послуг із психологічної реабілітації, наданих відповідно до Договору, та встановили таке:

Вид послуги

Форма надання послуг (індивідуальна / групова)

Кількість наданих послуг*

Розбіжності

за даними суб'єкта надання послуг

за

даними отримувача послуг

психологічна діагностика

психологічна просвіта та інформування

психологічне консультування

психологічна підтримка і супроводження

психотерапія

групова робота

інше (необхідно зазначити)

____________

* У графі 3 суб'єкт надання послуг зазначає кількість людино-годин, протягом яких надана послуга. Дані вносяться на підставі документів, відповідно до яких надана послуга (індивідуальний план психологічної реабілітації, картка психологічного супроводження отримувача послуг). У графі 4 отримувач послуг зазначає фактичні показники надання послуг.

Послуги надано відповідно до індивідуального плану психологічної реабілітації у повному обсязі (якщо частково, зазначити, які послуги не надано та причину їх ненадання).

3. Всього фактично курс реабілітації склав ________________________________________________

(зазначити прописом кількість людино-годин / ліжко-днів)

4. Вартість однієї людино-години наданих послуг отримувачу послуг, згідно з Договором, ____________ грн, в тому числі ПДВ ______ грн (з урахуванням форми надання послуги (індивідуальна / групова).

____________

** Вартість одного ліжко-дня наданих послуг отримувачу послуг, згідно з Договором, ______ грн, в тому числі ПДВ ______ грн.

** у разі надання послуг в умовах стаціонару

5. Загальна вартість фактично наданих послуг протягом курсу психологічної реабілітації (людино-години / ліжко-дні) отримувача послуг ____________ грн (сума прописом), в тому числі ПДВ _____ грн.

6. Всі послуги, надані суб'єктом надання послуг і прийняті замовником та отримувачем послуг за цим Актом, відповідають умовам Договору.

Сторони зауважень та скарг один до одного щодо виконання умов Договору не мають (якщо мають, зазначити їх) _________________________________________________________________________.

Вважати Договір виконаним (таким, що виконується відповідно до встановлених строків).

Цей Акт укладено і підписано у трьох примірниках, що мають однакову юридичну силу. Один примірник зберігається у суб'єкта надання послуг, другий - у замовника послуг, третій - у отримувача послуг.

Суб'єкт надання послуг

Отримувач послуг

Замовник послуг

________

(підпис)

_______________

(ініціали та прізвище)

________

(підпис)

_______________

(ініціали та прізвище)

________

(підпис)

_______________

(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ року

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

10 лютого 2020 року N 23

ТИПОВА ФОРМА

індивідуального плану психологічної реабілітації отримувача послуг

П. І. Б. отримувача послуг ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Строк курсу психологічної реабілітації з _______________________ до __________________________

Мета, завдання реабілітації ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заплановані послуги

Вид реабілітаційних послуг

Строк / обсяг / тривалість надання послуг

Форма роботи (індивідуальна /

групова)

Відмітка про виконання / примітки (у тому числі коригування плану реабілітації)

психологічна діагностика

психологічна просвіта та інформування

психологічне консультування

психологічна підтримка і супроводження

психотерапія

групова робота

інші (додаткові) оздоровчі, фізкультурно-спортивні, санаторно-курортні, медико-психологічні та соціальні послуги

Додаткові відмітки (побажання отримувача послуг або його законного представника (за

потреби))

_____________________________________________________________________________________

Дата заповнення ______________________________________________________________________

Надавач послуг ________________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Отримувач послуг _____________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Примітки:

1. Перелік послуг не є виключним.

2. У разі потреби кожен суб'єкт надання послуг відповідно до своїх завдань та категорії отримувачів послуг може додавати та реалізовувати в практичній діяльності додаткову інформацію до Індивідуального плану психологічної реабілітації отримувача послуг з метою його конкретизації та деталізації.

Виконання індивідуального плану психологічної реабілітації

Дата, час надання послуг

Форма роботи (індивідуальна / групова)

Вид послуг, кодування (у разі надання психотерапевтичних послуг)

Зміст / завдання, яке вирішується

Примітка*

____________

* У разі відмови отримувача від певних або всіх видів послуг надавач послуг робить відповідні позначки в примітці.

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

10 лютого 2020 року N 23

ПРОТОКОЛ

діагностичного обстеження

Депресія (за методиками _______________________________________________________________)

відсутність депресивних симптомів

депресія легкого ступеня

депресія помірного ступеня

депресія вираженого ступеня (середня тяжкість)

депресія важкого ступеня

Тривога (за методиками _______________________________________________________________)

відсутність тривожних симптомів

нормальна тривога

тривога помірного ступеня

тривога вираженого ступеня

високий ступінь тривоги

Посттравматичний стресовий розлад (за методиками

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________)

Гострий стресовий розлад _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Шкала інтенсивності стресу (наскільки симптоми і переживання заважають нормальному функціонуванню у повсякденному житті - суб'єктивна оцінка)

на вході

на виході

Психологічні / психотерапевтичні інтервенції (кількість сеансів, форми роботи (індивідуальна, групова), методи, методики діагностичної спрямованості техніки, інші форми роботи)

_____________________________________________________________________________________

Висновок

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Строк курсу психологічної реабілітації з _________________________ по _______________________

Надавач послуг _______________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

З висновками і рекомендаціями ознайомлений.

Отримувач послуг _____________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

10 лютого 2020 року N 23

ТИПОВА ФОРМА

картки психологічного супроводження отримувача послуг

1. Загальні відомості

П. І. Б. _______________________________________________________________________________

Вік ____________ Сімейний стан ____________________Діти ________________________________

Освіта ___________________________________________________ Діяльність __________________

Контактний телефон ____________________

Тривалість перебування в зоні проведення АТО / ООС: з ________________ по __________________

Інвалідність _________________________________ Травми голови, контузії ____________________

Поранення ___________________________________________________________________________

Перебування під обстрілами, в полоні ____________________________________________________

Звернення до психологів. Проходження психологічної реабілітації раніше (коли, де):

_____________________________________________________________________________________

2. Запит (словами клієнта) ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Скарги

Тілесні прояви:

Емоційний стан:

головні болі

підвищена тривожність, страх

посилене серцебиття

дратівливість або спалахи гніву, агресія

підвищений чи понижений артеріальний тиск

немотивована пильність

потіння

надмірні полохливі реакції

судоми

апатія, байдужість

нудота

відчуття туги, смутку, депресії

запаморочення, непритомність

втрата інтересу до життя, радощів

тремтіння, поколювання в пальцях

відчуття самотності

відчуття напруги м'язів

відчуженість

підвищена втомлюваність

почуття провини

відчуття слабкості

почуття образи

неспроможність розслабитися

власна неспроможність

біль в різних частинах тіла

проблеми переживання позитивних емоцій

втрата / підвищення ваги

незадоволення собою, оточенням

Поведінкові прояви:

Когнітивні прояви:

втрата апетиту, переїдання

проблеми з пам'яттю, забудькуватість

порушення сну, погані сни, кошмари

повторне переживання подій ("спалахи")

уповільнена / прискорена мова

нав'язливі думки, спогади, флешбеки

труднощі у спілкуванні

перевага негативних думок

підвищена конфліктність, імпульсивність

порушення логіки

уникнення думок і почуттів

порушення абстрактного мислення

уникнення всього, що нагадує про травму

часті помилки, неуважність

проблеми в сім'ї (спілкування, взаємодія тощо)

труднощі із

концентрацією уваги

соціальна самоізоляція

самозвинувачення або звинувачення інших

низька продуктивність діяльності

роздуми про помсту

сексуальна дисфункція

роздуми про відновлення справедливості

зловживання алкоголем, психоактивними речовинами

втрата сенсу життя

4. Суїцид / гоміцид (шкода собі / шкода іншим)

клієнт заперечує думки про суїцид у минулому чи зараз

клієнт має зараз суїцидальні думки у клієнта є думки нашкодити собі / іншим.

Інша інформація (особливості думок про суїцид / гоміцид, план, засоби, сімейна історія, а також будь-який план безпеки, який може бути втілений)

_____________________________________________________________________________________

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха

ЗАТВЕРДЖЕНО

10 лютого 2020 року N 23

ВИСНОВОК-ПРОГНОЗ

психологічної реабілітації

П. І. Б. отримувача послуг ______________________________________________________________

Проходив(ла) курс реабілітації в період з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року

в ____________________________________________________________________________________

(найменування суб'єкта надання послуг)

_____________________________________________________________________________________

Результати проведеної реабілітації

Індивідуальний план психологічної реабілітації: виконано у повному обсязі, частково, не виконано, потребує продовження (підкреслити)

Мети психологічної реабілітації: досягнуто; не досягнуто (підкреслити)

Причини невиконання індивідуального плану: небажання отримувача послуг, ускладнення під час отримання реабілітаційної допомоги, інше (підкреслити або вказати)

_____________________________________________________________________________________

Рекомендації щодо подальшої реабілітації

Продовження реабілітації: не потребує, потребує (підкреслити або вказати яких видів реабілітаційних послуг потребує, протягом якого періоду часу / через який проміжок часу / як часто відвідувати)

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Надавач послуг _______________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Керівник суб'єкта надання послуг ________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

___ ____________ 20__ року

З висновками і рекомендаціями ознайомлений.

Отримувач послуг _____________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Директор Департаменту реабілітації

та соціальної реадаптації

І. М. Калупаха