Тип: Наказ
№ 179
Дата: 13 лютого 2019 р.
Статус: Втратив чинність
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
13.02.2019
м. Київ
N 179
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
07 березня 2019 р. за N 233/33204
Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої освіти
Відповідно до статті 13 Закону України "Про вищу освіту", пунктів 4, 8 Положення про Міністерство освіти і науки України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 жовтня 2014 року N 630, та з метою поліпшення організації підготовки кадрів з вищою освітою і вдосконалення документообігу у закладах вищої освіти
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі, що додаються:
1) форму N Н-1.01.1.1;
2) форму N Н-1.01.1.2;
3) форму N Н-1.01.2.1;
4) форму N Н-1.01.2.2;
5) форму N Н-1.01.2.3;
6) форму N Н-1.01.3.1;
7) форму N Н-1.01.3.2;
8) форму N Н-1.01.4.1
9) форму N Н-1.03.1;
10) форму N Н-1.03.2;
11) форму N Н-1.02;
12) форму N Н-2.01;
13) форму N Н-3.01;
14) форму N Н-4.01;
15) форму N Н-5.01.
2. Встановити, що форми документів, зазначені у підпунктах 1 - 10 пункту 1 цього наказу, застосовуються у 2019/2020 навчальному році.
3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства освіти і науки України від 16 лютого 2018 року N 160 "Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої освіти", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 14 березня 2018 року за N 299/31751.
4. Управлінню адміністративно-господарського та організаційного забезпечення (Єрко І. А.) у встановленому порядку зробити відмітку у справах архіву.
5. Керівникам закладів вищої освіти запровадити з 2019/2020 навчального року форми документів з підготовки кадрів у закладах вищої освіти відповідно до форм, затверджених цим наказом.
6. Директорату вищої освіти і освіти дорослих (Шаров О. І.):
надавати закладам вищої освіти методичну допомогу щодо використання нових форм документів;
подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України у встановленому законодавством порядку.
7. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
8. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Ю. М. Рашкевича.
Міністр
Л. Гриневич
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.1.1
Пріоритетність ______ Першочерговий вступ
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу вищої освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денна, заочна (дистанційна), вечірня)
формою здобуття освіти для здобуття ступеня _______________________________ на основі повної
(молодший бакалавр, бакалавр, магістр)
загальної середньої освіти, конкурсна пропозиція __________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
спеціальність _________________________________________________________________________
(код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
Претендую на участь у конкурсі на місце за кошти державного або регіонального бюджету і на участь у конкурсі на місце за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти
державного або регіонального бюджету.
Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця за кошти державного або регіонального бюджету.
Про себе повідомляю:
Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ;
вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) __________________
N з/п
Конкурсний предмет
Рік
Бал
N з/п
Складова конкурсного бала
Бал
1
20__
4
Середній бал документа про повну загальну середню освіту (з округленням до 0,1) за 12-бальною шкалою
2
20__
5
Бал за успішне закінчення підготовчих курсів за 200-бальною шкалою
3
20__
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти:
користуюсь ; не користуюсь
Спеціальними умовами на здобуття вищої освіти за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ; не користуюсь
Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув повну загальну середню освіту в закладі освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; ні
Призер (особа, нагороджена дипломом I - III ступенів) IV етапу Всеукраїнських учнівських олімпіад 2019 року з базових предметів та/або призер III етапу Всеукраїнського конкурсу-захисту науково-дослідницьких робіт учнів - членів Малої академії наук України 2019 року: так ; ні
Призер Всеукраїнської олімпіади закладу вищої освіти для професійної орієнтації: так ; ні
Якщо так, прошу нарахувати додаткові ____ бали(ів) з ______________________________________
(назва конкурсного предмета ЗНО)
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .
Стать: чоловіча ; жіноча
Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________________________________________
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ______________, район ____________________, область ____________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ______________________________________________, електронна пошта _______________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року
_______________________________
(підпис)
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття ступеня молодшого бакалавра,
бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань) на основі повної загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає в електронній формі. Вступники, які мають спеціальні умови для участі у конкурсному відборі або право на зарахування за квотою і бажають скористатися цими правами, подають заяви в паперовій формі до приймальної комісії закладу вищої освіти.
2. Заяви, отримані в електронній формі, мають бути роздруковані в приймальній комісії і особисто підписані та доповнені вступником під час подання оригіналів документів.
3. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, іспитами, квотами, а також для першочергового зарахування.
У поле також вноситься інформація щодо:
наявності права на повторне безоплатне здобуття вищої освіти;
наявності права на зарахування по 200 балів з двох вступних випробувань як члену збірних команд України, що брали участь у міжнародних олімпіадах, перелік яких визначено Міністерством освіти і науки України, учаснику Олімпійських, Паралімпійських і Дефлімпійських ігор;
наявності права на зарахування додаткових 10 балів для призерів та переможців чемпіонату Європи та чемпіонату Світу (у тому числі серед школярів), всесвітньої Гімназіади, переможців чемпіонатів України (з олімпійських видів спорту) у разі вступу на навчання за спеціальностями 014 "Середня освіта (Фізична культура)" та 017 "Фізична культура і спорт".
4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.1.2
Першочерговий вступ
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу вищої освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________ формою
(денна, заочна (дистанційна), вечірня)
здобуття освіти для здобуття ступеня _____________________________________________________
(бакалавр або магістр)
на основі освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста
конкурсна пропозиція
_____________________________________________________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
спеціальність/напрям __________________________________________________________________,
(код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
_____________________________________________________________________________________
(назва спеціалізації та/або освітньої програми державною мовою)
Претендую на участь у конкурсі на місця за кошти державного або регіонального бюджету і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або регіонального бюджету.
Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця за кошти державного або регіонального бюджету.
Про себе повідомляю
Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ;
вже
здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
_________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _________________
N з/п
Конкурсний предмет*
Рік
Бал
N з/п
Складова конкурсного бала
Бал
1
Українська мова і література
20__
2
Середній бал додатка до диплома
____________
* Для спеціальності 051 "Економіка" та галузі знань 07 "Управління та адміністрування"
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .
Стать: чоловіча ; жіноча
Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________________________________________
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ______________, район ____________________, область ____________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ______________________________________________, електронна пошта ______________________________
Додаткова інформація: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року
_______________________________
(підпис)
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття ступеня бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань) на основі освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста. Форму заповнює вступник і особисто подає у паперовій формі до приймальної комісії закладу вищої освіти.
2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою або для першочергового зарахування. У поле також вноситься інформація про наявність права на повторне безоплатне здобуття ступеня вищої освіти.
3. Заклад вищої освіти в Правилах прийому може передбачати встановлення локальних пріоритетностей для вступу на основі здобутого раніше освітнього ступеня або освітньо-кваліфікаційного рівня (в такому разі поле "Пріоритетність" може бути додане до форми заяви).
4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.2.1
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання
за денною формою здобуття освіти для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста на основі базової загальної середньої освіти, конкурсна пропозиція ___________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
спеціальність __________________________________________________________________________
(код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
Претендую на участь у конкурсі на місця за кошти державного або регіонального бюджету і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або регіонального бюджету.
Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця за кошти державного або регіонального бюджету.
Про себе повідомляю
Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
_________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _________________
Середній бал додатка до свідоцтва ______. Бал за успішне закінчення підготовчих курсів ______
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти:
користуюсь ; не користуюсь
Спеціальними умовами на здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ;
не користуюсь
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .
Стать: чоловіча ; жіноча
Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________________________________________
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ______________, район ____________________, область ____________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ______________________________________________, електронна пошта ______________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року
_______________________________
(підпис)
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста на основі базової загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу освіти.
2. У поле
"Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, квотами або для першочергового зарахування. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста.
3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.2.2
Першочерговий вступ
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денна, заочна (дистанційна), вечірня)
формою здобуття освіти для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста на основі повної загальної середньої освіти, конкурсна пропозиція _______________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
спеціальність _________________________________________________________________________
(код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
Претендую на участь у конкурсі на місця за кошти державного або регіонального бюджету і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або регіонального бюджету.
Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця за кошти державного або регіонального бюджету.
Про себе повідомляю:
Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ;
вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
______________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ____________________
N з/п
Конкурсний предмет
Рік
Бал
N з/п
Складова конкурсного бала
Бал
1
20__
3
Середній бал документа про повну загальну середню освіту (з округленням до 0,1)
за 12-бальною шкалою
2
20__
4
Бал за успішне закінчення підготовчих курсів
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти:
користуюсь ; не користуюсь
Спеціальними умовами на здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ;
не користуюсь
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .
Стать: чоловіча ; жіноча
Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________________________________________
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ________________, район _________________________, область ____________________________, індекс ___________,
домашній, мобільний телефони _______________________________________, електронна пошта _____________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання, наявність підстави для першочергового зарахування, право на вступ за співбесідою, іспитами, квотою є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року
_______________________________
(підпис)
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста на основі повної загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і подає особисто в електронній або паперовій формі до приймальної комісії закладу освіти.
2. Заяви, отримані в електронній формі, мають бути роздруковані в приймальній комісії і особисто підписані та доповнені вступником під час подання оригіналів документів.
3. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, іспитами, квотами, а також для першочергового зарахування.
У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста.
4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.2.3
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денна, заочна (дистанційна), вечірня)
формою здобуття освіти для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста на основі освітньо-кваліфікаційного рівня (ступеня вищої освіти) _________________________________,
(кваліфікований робітник, молодший спеціаліст, ступінь вищої освіти)
конкурсна пропозиція __________________________________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
спеціальність _________________________________________________________________________
(код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
Претендую на участь у конкурсі на місця за кошти державного або регіонального бюджету і на участь у
конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або регіонального бюджету.
Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця за кошти державного або регіонального бюджету.
Про себе повідомляю
Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
_________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _________________
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .
Стать: чоловіча ; жіноча
Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________________________________________
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ______________, район ____________________, область ____________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ______________________________________________, електронна пошта ___________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року
_______________________________
(підпис)
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста на основі освітньо-кваліфікаційного рівня кваліфікованого робітника, молодшого спеціаліста або ступеня вищої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу освіти.
2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою або для першочергового зарахування. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста.
3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.3.1
Пріоритетність ______
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу вищої освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ЗАЯВА
Прошу допустити
мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денна, заочна (дистанційна), вечірня)
формою здобуття освіти для здобуття ступеня ______________________________________________,
(бакалавр, магістр)
конкурсна пропозиція __________________________________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
спеціальність _________________________________________________________________________,
(код та найменування спеціальності, спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 275)
на основі _____________________________________________________________________________
(назва освітнього/освітньо-кваліфікаційного рівня/ступеня)
Претендую на участь у конкурсі на місця за кошти державного або регіонального бюджету і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або регіонального бюджету.
Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця за кошти державного або регіонального бюджету.
Про себе повідомляю
Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ;
вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення, назва спеціальності, спеціалізації, освітньої програми)
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _________________
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти:
користуюсь ; не користуюсь
Середній бал додатка до документа про раніше здобуту освіту _______________________________
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .
Стать: чоловіча ; жіноча
Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________________________________________
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ________________, район ___________________, область ___________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ______________________________________________, електронна пошта ____________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти,
здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року
_______________________________
(підпис)
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі для здобуття вищої освіти за ступенем бакалавра, магістра на основі здобутого ступеня бакалавра, магістра або освітньо-кваліфікаційного рівня спеціаліста та на основі повної загальної середньої освіти (для осіб, які здобули раніше такий самий або вищий ступінь (рівень) або здобувають його не менше одного року та виконують у повному обсязі індивідуальний навчальний план). Форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу вищої освіти.
2. Поле "Пріоритетність" заповнюють вступники, що подають документи для здобуття ступеня магістра на основі ступеня бакалавра, магістра (освітньо-кваліфікаційного рівня спеціаліста) за спеціальностями 081 "Право" та 293 "Міжнародне право" на місця за кошти державного або регіонального бюджету за денною або заочною формою здобуття освіти. Заклад вищої освіти в Правилах прийому може передбачати встановлення локальних пріоритетностей для вступу на основі здобутого раніше освітнього ступеня або освітньо-кваліфікаційного рівня.
3. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, в тому числі інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття вищої освіти.
4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.3.2
Спеціальні умови
щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти
(номер/шифр особової справи вступника)
Категорії вступників
Спеціальні умови
Особи з інвалідністю внаслідок війни відповідно до пунктів 10 - 14 статті 7 Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту"
Проходження вступних випробувань у формі співбесіди
Зарахування за державним або регіональним замовленням, якщо рекомендований(а) до зарахування за результатами співбесіди (за умови участі у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення)
Особи, яким Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" надано право на прийом без екзаменів до державних закладів вищої освіти за результатами співбесіди
Проходження вступних випробувань у формі співбесіди
Зарахування за державним або регіональним замовленням, якщо рекомендований(а) до зарахування за результатами співбесіди (за умови участі у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення)
Особи з інвалідністю, які неспроможні відвідувати заклад освіти (за наявності рекомендації на навчання від органів охорони здоров'я та соціального захисту населення)
Проходження вступних випробувань у формі співбесіди
Зарахування за державним або регіональним замовленням, якщо рекомендований(а) до зарахування за результатами співбесіди (за умови участі у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення)
Особи, визнані постраждалими учасниками Революції Гідності, учасниками бойових дій відповідно до Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту", у тому числі ті з них, які проходять військову службу (крім військовослужбовців строкової служби) в порядку, визначеному відповідними положеннями про проходження військової служби громадянами України
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів та/або ЗНО
Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1
Діти-сироти, діти, позбавлені батьківського піклування, особи з їх числа
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів та/або ЗНО
Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1
Особи, яким відмовлено в реєстрації для участі у зовнішньому незалежному оцінюванні через неможливість створення особливих (спеціальних) умов, зазначених у Переліку особливих (спеціальних)
умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України та Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1708/29838
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів 2019 року та/або зовнішнього незалежного оцінювання 2018 року з англійської, французької, німецької, іспанської мов та 2017 - 2018 років з інших предметів (у будь-яких комбінаціях за їх вибором)
Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1
Особи, у яких є захворювання, зазначені у Переліку захворювань та патологічних станів, що можуть бути перешкодою для проходження зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України та Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1707/29837
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів, з яких не брали участі в основній чи додатковій сесіях ЗНО 2019 року, та/або ЗНО 2018 - 2019 років з англійської, французької, німецької, іспанської мов та 2017 - 2019 років з інших предметів (у будь-яких комбінаціях за їх вибором)
Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1
Особи, які проживають на тимчасово окупованій території (які не зареєстровані як внутрішньо переміщені особи) або переселилися з неї після 01 січня 2019 року
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів та/або ЗНО до уповноважених закладів вищої освіти
Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-2
Громадяни України, місцем проживання яких є територія проведення антитерористичної операції (на період її проведення), територія здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях (на період їх здійснення), територія населених пунктів на лінії зіткнення або які переселилися з неї після 01 січня 2019 року
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів та/або ЗНО під час вступу до закладів вищої освіти на території Луганської і Донецької областей та переміщених закладів вищої освіти
Особи, звільнені з військової служби (у тому числі демобілізовані) з 01 грудня 2018 року включно
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів (якщо не складали ЗНО з відповідних предметів) та/або ЗНО
Громадяни України, які в рік вступу здобули повну загальну середню освіту за кордоном
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів (якщо не складали ЗНО з відповідних предметів) та/або ЗНО
Особи, що здобули повну загальну середню освіту в закладах освіти певної адміністративно-територіальної одиниці під час вступу на конкурсні пропозиції, для яких встановлено квоту-3
Участь у конкурсному відборі на місця регіонального замовлення у межах квоти-3
Особи, які мають право на першочергове зарахування до вищих педагогічних навчальних закладів, відповідно до абзацу шостого частини третьої статті 44 Закону України "Про вищу освіту" та Порядку реалізації права на першочергове зарахування до закладів вищої медичної і педагогічної освіти за державним (регіональним) замовленням осіб, які уклали угоду про відпрацювання не менше трьох років у сільській місцевості або селищі міського типу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 травня 2018 року N 417
Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-4
Особи, яким відмовлено в реєстрації для участі у зовнішньому незалежному оцінюванні через неможливість створення особливих (спеціальних) умов, зазначених у Переліку особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України та
Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому у Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1708/29838
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів замість єдиного вступного іспиту та єдиного фахового вступного випробування
Особи, у яких є захворювання, зазначені у Переліку захворювань та патологічних станів, що можуть бути перешкодою для проходження зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України та Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1707/29837
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів замість єдиного вступного іспиту та єдиного фахового вступного випробування
Особи, звільнені з військової служби (у тому числі демобілізовані) після 31 березня 2019 року (з 01 квітня).
Участь у конкурсному відборі за результатами вступних іспитів замість єдиного вступного іспиту та єдиного фахового вступного випробування
Діти із сімей осіб рядового і начальницького складу органів внутрішніх справ України, поліцейських, які загинули або померли внаслідок поранення, контузії, каліцтва або захворювання, одержаних під час участі в антитерористичній операції, захищаючи незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти із сімей осіб, які добровільно забезпечували (або добровільно залучалися до забезпечення) проведення антитерористичної операції, здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях (у тому числі здійснювали волонтерську діяльність) та загинули (пропали безвісти), померли внаслідок поранення, контузії, каліцтва або захворювання, одержаних під час забезпечення проведення антитерористичної операції, здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях (у тому числі волонтерської діяльності), перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти із сімей осіб, які, перебуваючи у складі добровольчих формувань, що були утворені або самоорганізувалися для захисту незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України, загинули (пропали безвісти), померли внаслідок поранення, контузії, каліцтва або захворювання, одержаних під час безпосередньої участі в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення, за умови, що в подальшому такі добровольчі формування були включені до складу Збройних Сил, МВС, Національної гвардії та інших утворених відповідно до законів України військових формувань та правоохоронних органів
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти із сімей осіб, які, перебуваючи у складі добровольчих формувань, що були утворені або самоорганізувалися для захисту незалежності, суверенітету, територіальної цілісності України, але в подальшому такі добровольчі формування не були включені до складу Збройних Сил, МВС, Національної гвардії та інших утворених відповідно до законів України військових формувань та правоохоронних органів, загинули (пропали безвісти), померли внаслідок поранення, контузії, каліцтва або захворювання, одержаних під час виконання такими добровольчими формуваннями завдань антитерористичної операції у взаємодії із Збройними
Силами, МВС, Національною гвардією та іншими утвореними відповідно до законів України військовими формуваннями та правоохоронними органами, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти із сімей військовослужбовців (резервістів, військовозобов'язаних) та працівників Збройних Сил, Національної гвардії, СБУ, Служби зовнішньої розвідки, Держприкордонслужби, Держспецтрансслужби, військовослужбовців військових прокуратур, осіб рядового та начальницького складу підрозділів оперативного забезпечення зон проведення антитерористичної операції ДФС, поліцейських, осіб рядового, начальницького складу, військовослужбовців, працівників МВС, Управління державної охорони, Держспецзв'язку, ДСНС, Державної кримінально-виконавчої служби, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України і брали безпосередню участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, забезпеченні їх здійснення, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів, та загинули (пропали безвісти), померли внаслідок поранення, контузії, каліцтва або захворювання, одержаних під час безпосередньої участі в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, забезпеченні їх здійснення, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти із сімей працівників підприємств, установ, організацій, які залучалися до забезпечення проведення антитерористичної операції та загинули (пропали безвісти), померли внаслідок поранення, контузії, каліцтва або захворювання, одержаних під час забезпечення проведення антитерористичної операції безпосередньо в районах та у період її проведення у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, забезпеченні їх здійснення, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти із сімей осіб, які загинули або померли внаслідок поранень, каліцтва, контузії чи інших ушкоджень здоров'я, одержаних під час участі у Революції Гідності
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти, один з батьків яких помер внаслідок захворювання, одержаного в період участі в антитерористичній операції (операції об'єднаних сил)
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти учасників бойових дій на території інших держав, які загинули (пропали безвісти) або померли внаслідок поранення, контузії чи каліцтва, одержаних під час воєнних дій та конфліктів на території інших держав, а також внаслідок захворювання, пов'язаного з
перебуванням на території інших держав під час цих дій та конфліктів
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Особи, у яких один з батьків (усиновлювачів) був військовослужбовцем, який загинув чи визнаний судом безвісно відсутньою особою під час виконання ним обов'язків військової служби
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Особи з інвалідністю I, II груп та діти з інвалідністю віком до 18 років, яким не протипоказане навчання за обраною спеціальністю; особи з інвалідністю з числа учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та потерпілих від Чорнобильської катастрофи, щодо яких встановлено причинний зв'язок інвалідності з Чорнобильською катастрофою, хворі внаслідок Чорнобильської катастрофи на променеву хворобу, - категорія 1 та особи, які постійно проживали у зоні безумовного (обов'язкового) відселення з моменту аварії до прийняття постанови про відселення, - категорія 2
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти осіб, визнаних постраждалими учасниками Революції Гідності, учасниками бойових дій відповідно до Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту"
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Шахтарі, які мають стаж підземної роботи не менше ніж три роки, а також протягом трьох років після здобуття загальної середньої освіти особи, батьки яких є шахтарями та мають стаж підземної роботи не менше ніж 15 років або які загинули внаслідок нещасного випадку на виробництві чи стали інвалідами I або II групи
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Діти з багатодітних сімей (п'ятеро та більше дітей)
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію
Особи, які є внутрішньо переміщеними особами відповідно до Закону України "Про забезпечення прав і свобод внутрішньо переміщених осіб"
Переведення на вакантні місця державного або регіонального замовлення в разі зарахування на навчання за іншими джерелами фінансування на відкриту або закриту (фіксовану) конкурсну пропозицію, а також на місця за рахунок цільових пільгових державних кредитів в разі зарахування на навчання за рахунок коштів фізичних та/або юридичних осіб
Примітка. Цю форму заповнюють особи, які мають спеціальні умови щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти та право на їх реалізацію за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів.
Генеральний директор директорату
вищої освіти і освіти дорослих
О. І. Шаров
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
13 лютого 2019 року N 179
Форма N Н-1.01.4.1
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу вищої освіти)