Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Тип: Наказ

№ 1354

Дата: 14 вересня 2018 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.09.2018

м. Київ

N 1354

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

12 жовтня 2018 р. за N 1159/32611

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 березня 2018 року N 238),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми таких документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації, що додаються:

1) заява про взяття на облік;

2) заява про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації або про його дострокову заміну;

3) заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою;

4) журнал реєстрації заяв про взяття на облік;

5) направлення на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

6) замовлення на виготовлення протезно-ортопедичного виробу;

7) замовлення на виготовлення ортопедичного взуття;

8) замовлення на протезування молочної залози;

9) заявка на забезпечення засобами для пересування;

10) заявка на забезпечення технічними засобами реабілітації;

11) картка забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

12) картка протезування;

13) заява про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту;

14) акт про відсутність особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції за місцем проживання;

15) заява про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації;

16) витяг з реєстру про видані особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2012 року N 400 "Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 25 липня 2012 року за N 1253/21565 (зі змінами).

3. Департаменту реалізації державних соціальних програм (Вишневська М. В.) забезпечити в установленому законодавством порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Попову Л. В.

Міністр

А. Рева

ПОГОДЖЕНО:

Перший заступник Голови

СПО об'єднань профспілок

О. О. Шубін

Голова ГО ВО СОІУ

В. В. Назаренко

Голова Всеукраїнської громадської

організації "Асоціація

інвалідів-спинальників України"

І. М. Марусевич

Керівник Секретаріату Спільного

представницького органу сторони

роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Виконавчий директор Громадської

Спілки "Всеукраїнське Громадське

об'єднання "Національна Асамблея

людей з інвалідністю України"

Н. Скрипка

Виконавчий Віце-президент

Конфедерації роботодавців України

О. Мірошниченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

_______________________________________________

(повне найменування органу соціального захисту населення)

_______________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

_______________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _________________

_______________________________________________

місце проживання/перебування

(фактичне): _________

_______________________________________________

ЗАЯВА*

про взяття на облік

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________

(назва виробу)

_____________________________________________________________________________________

згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації / рішення ВЛК (необхідне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами) (далі - Порядок):

забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, у тому числі шляхом виплати компенсації, проводиться через органи соціального захисту населення без права їх продажу, дарування та передання іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби;

технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають;

забезпечення протезами верхніх і нижніх кінцівок, ортезами шарнірними на нижні кінцівки та кріслами колісними проводиться згідно з договорами, укладеними між органом соціального захисту населення, підприємством і мною;

забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації (крім протезів верхніх і нижніх кінцівок, ортезів шарнірних нижніх кінцівок і крісел колісних), надання послуг із післягарантійного ремонту технічних та інших засобів реабілітації, надання реабілітаційних послуг проводиться згідно з договорами, укладеними між органом соціального захисту населення та підприємством.

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств із зазначенням контактних даних, до яких можна звернутися з питань забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

електронним каталогом технічних та інших засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації та отримання компенсації.

Відповідно до пункту 43 Порядку я бажаю отримати _________________________ крісло(а) колісне(і).

(одне, два)

Я поінформований(а) про те, що:

забезпечення технічними засобами реабілітації проводиться в установленому законодавством порядку;

можу отримати грошову компенсацію вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації (з переліком таких засобів мене ознайомлено);

технічні та інші засоби реабілітації призначаються відповідно до моїх функціональних можливостей та сумісності технічних та інших засобів реабілітації при їх призначенні;

можу відмовитися від технічного засобу реабілітації шляхом подання відповідної письмової заяви; у разі відсутності зазначеної заяви складається акт про відмову;

у разі відмови від технічного засобу реабілітації мене буде знято з обліку на строк експлуатації відповідного засобу, за винятком таких ситуацій, як:

зміна медичних показань, що підтверджується індивідуальною програмою, висновком МСЕК або ЛКК, рішенням ВЛК, у період між поданням заяви та фактичним виготовленням засобу реабілітації;

отримання мною неякісного технічного засобу реабілітації або такого, що не відповідає вимогам, зазначеним у заявці (у такому разі фахівець органу соціального захисту населення або сервісного центру складає акт про непридатність до експлуатації або неналежну якість відповідного засобу, а мені позачергово видається інший технічний засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства);

у разі моєї відсутності за місцем проживання, зазначеним у заявці, спеціалісти органу соціального захисту населення та сервісного центру складають акт про мою відсутність за місцем проживання, копія якого надсилається мені рекомендованим листом із повідомленням. Якщо протягом 30 днів з дати надсилання акта органом соціального захисту населення я не отримав(ла) технічний засіб реабілітації

та не подав(ла) з поважних причин документ, що підтверджує мою відсутність за місцем проживання (перебування в закладах охорони здоров'я, реабілітаційному центрі тощо), технічний засіб реабілітації може бути виданий наступній за списком особі з інвалідністю, постраждалому внаслідок антитерористичної операції, дитині з інвалідністю, які перебувають на обліку та потребують такого засобу;

після подання мною до органу соціального захисту населення заяви про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації та документа, що підтверджує мою відсутність з поважних причин за місцем проживання, такий засіб видається мені позачергово, а в разі відсутності зазначеного документа - в порядку черговості;

за бажанням можу отримати крісло колісне, яке не відповідає моїм функціональним можливостям, таке крісло видається на максимальний строк експлуатації;

подання мною документів, які містять свідомо неправдиві дані, є підставою для відмови мені у взятті на облік;

у разі відсутності потреби в засобі реабілітації я та члени моєї сім'ї зобов'язані повернути виданий мені безоплатно засіб реабілітації у повному комплекті, строк експлуатації якого не закінчився, органу соціального захисту населення або сервісному центру;

у разі безоплатного отримання мною технічного та іншого засобу реабілітації через орган соціального захисту населення за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги, мені не видається відповідний засіб за кошти державного бюджету, але я маю право на отримання послуг із післягарантійного ремонту технічних та інших засобів реабілітації, надання реабілітаційних послуг протягом строку експлуатації таких засобів. При цьому я вважаюсь забезпеченим(ою) відповідним засобом реабілітації на строк його експлуатації.

Я зобов'язуюсь повідомити орган соціального захисту населення про вибір підприємства (телефоном, письмово, електронною поштою тощо).

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

До заяви додаю документи, передбачені пунктом 15 Порядку.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: _____________________________________________________________________________________

_________/_______________________________ Ознайомився(лась) ____________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис заявника / законного

представника / уповноваженої особи)

------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

__________/________________________________ Ознайомився(лась) __________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис заявника / законного

представника / уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту реалізації

державних соціальних програм

М. Вишневська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

_____________________________________________________

(повне найменування органу соціального захисту населення)

_____________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

місце проживання (зареєстроване): ______________________

_____________________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне): _______________

_____________________________________________________

ЗАЯВА

про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації або про його дострокову заміну

Прошу замінити ________________________________________________________________________

(найменування виробу)

______________________________________________________________________________________

у зв'язку із _____________________________________________________________________________

(закінченням строку експлуатації виробу / недоцільністю проведення його ремонту /

викраденням / зміною антропометричних даних заявника / зміною медичних показань заявника)

До заяви додаю документи, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств, до яких можна звернутися з питань забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

електронним каталогом технічних та інших засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації та отримання компенсації.

Якщо особа з інвалідністю, дитина з інвалідністю, інша особа своєчасно не звернулася із заявою про заміну технічного та іншого засобу реабілітації, строк експлуатації якого закінчився, такий засіб за пропущений період не видається.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

__________/____________________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис заявника, законного представника,

уповноваженої особи)

--------------------------------------------(лінія відрізу)-----------------------------------------------------

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

_________/_____________________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис заявника, законного представника,

уповноваженої особи)

Директор Департаменту реалізації

державних соціальних програм

М. Вишневська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

__________________________________________________

(повне найменування органу соціального захисту населення,

підприємства, сервісного

центру)

__________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

__________________________________________________

місце проживання (зареєстроване): ____________________

__________________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне): ____________

___________________________________________________

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, ___________________________________________________________________________________,

(П. І. Б.)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ N ________________, виданий ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________________

(найменування виробу)

______________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі ______________________________________________________________,

(П. І. Б. уповноваженої особи)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ N _________________, виданий ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

________________________

(дата)

_________________________________

(підпис, П. І. Б.)

Я, ___________________________________________________________________________________,

(П. І. Б. уповноваженої особи)

згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації _____________________________________________

(найменування виробу)

для передання його _____________________________________________________________________

(П. І. Б.)

________________________

(дата)

_________________________________

(П. І. Б. уповноваженої особи)

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ____.

___________/_______________________________ Отримав(ла) ________________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис уповноваженої особи)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------------

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ____.

___________/______________________________ Отримав(ла) _________________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться

відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту реалізації

державних соціальних програм

М. Вишневська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

ЖУРНАЛ*

реєстрації заяв про взяття на облік

в ____________________________________________________________________

(повне найменування органу соціального захисту населення)

з/п

Дата реєстрації

Прізвище, ім'я, по батькові

Місце проживання (зареєстроване) / місце проживання/перебування (фактичне)

Номер та дата висновку МСЕК (ЛКК), рішення ВЛК

Група інвалідності

Найменування технічного та іншого засобу реабілітації, проведення післягарантійного ремонту

Дата видачі направлення на забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації, його номер

Вибране підприємство

Дата видачі технічного та іншого засобу реабілітації

Забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації за рахунок державного чи місцевого бюджету, інших надходжень

Дата виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації

Примітки

первинна

повторна

первинна

повторна

первинна

повторна

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту реалізації

державних соціальних програм

М. Вишневська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

____________________________________________

(повне найменування органу соціального захисту населення)

НАПРАВЛЕННЯ* N ______

на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації**

видано _______________________________________________________________________________,

(П. І. Б.)

місце проживання (зареєстроване): ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

документ, що посвідчує особу (паспорт) (для дітей до 14 років - свідоцтво про народження):

серія (за наявності) ________ N _______________, виданий (видане) ___________________________

_____________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

для забезпечення _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування засобу реабілітації)

Строк дії направлення ___________________________________________________________________

Керівник ____________ _______________________________

(підпис) (прізвище та ініціали керівника)

---------------------------------------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------------------------------------

Направлення*** від ___________________ N ____________ на забезпечення ____________________

______________________________________________________________________________________,

(найменування засобу реабілітації)

видане _______________________________________________________________________________,

(П. І. Б. особи, що видала направлення)

отримане _____________________________________________________________________________

(П. І. Б. одержувача направлення)

Строк дії направлення ___________________________________________________________________

_________________________________________ Отримав(ла) _________________________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)

(підпис одержувача направлення)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

** Направлення діє протягом строку, визначеного індивідуальною програмою реабілітації або висновком МСЕК, ЛКК, рішенням ВЛК.

*** Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі особи з інвалідністю чи іншої особи, яка має право на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації відповідно до законодавства.

Директор Департаменту реалізації

державних соціальних програм

М. Вишневська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

Затверджено

_________________________

(посада, П. І. Б.)

____________

(підпис)

ЗАМОВЛЕННЯ*

на виготовлення протезно-ортопедичного виробу N __________

Дата заповнення _______________ До картки протезування N _______________

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Дата народження / вік ________________________________________________________________

3. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

4. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

5. Контактний телефон _________________________________________________________________

6. Електронна адреса ___________________________________________________________________

7. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

8. Причина інвалідності ______________________

__________________________________________,

група інвалідності ___________________________

9. Діагноз _________________________________

__________________________________________

10. Супутні захворювання,

ускладнення _______________________________

__________________________________________

11. Вага пацієнта ___________________________

12. Зріст пацієнта ___________________________

13. Ступінь функціональних можливостей особи з порушеннями функцій нижніх кінцівок _____________________________________________________________________________________

14. Вимоги до функціональних властивостей виробу (для осіб з порушеннями функцій верхніх кінцівок) ______________________________________________________________________________

15. Призначення лікаря _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

16. Технологія _________________________________________________________________________

Лікар __________________________________ ____________________

(прізвище та ініціали) (підпис)

Технік __________________________________ ____________________

(прізвище та ініціали) (підпис)

Із призначенням ознайомлений(а) ________________________________ _________________

(П. І. Б. замовника) (підпис)

Найменування виробу __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Особливості виготовлення ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата передання виробу у виробництво ____________________________________________________

Строк примірки

_______________________________________________________________________

Комплектувальні вироби та матеріали

Технологічний процес

Найменування

Одиниця виміру

Кількість

Підпис, дата

Технологічні операції

Дата

передання

Підпис відповідальної особи

Примірки

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

Дата виготовлення виробу __________________________

Дата запрошення для отримання виробу _____________________

Відмітка про медичний контроль __________________________________________________________

Відмітка про технічний контроль __________________________________________________________

Вартість виробу ____________ грн ________ коп. (___________________________________________

(словами)

______________________________________________________________________________________)

Оплата: договір N _____________ від ____________ 20__ року / витяг з реєстру N _____________ від ____________ 20__ року.

Примітки ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю __________________________ ____________ ____________

(прізвище, ініціали одержувача) (підпис) (дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта _______________________________________________

______________________________________________________________________________________

Особа, відповідальна за видачу _______________________ _________________ ____________

(інша уповноважена особа) (прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту реалізації

державних соціальних програм

М. Вишневська

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 вересня 2018 року N 1354

Затверджено

_________________________

(посада, П. І. Б.)

____________

(підпис)

ЗАМОВЛЕННЯ*

на виготовлення ортопедичного взуття N ________

Дата ___________

До картки протезування N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________

(так/ні)

4. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

5. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності ____________________________, група інвалідності ____________________

10. Діагноз ____________________________________________________________________________

11. Супутні захворювання, ускладнення ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________

12. Контур сліду (додається)

N з/п

Обмір стопи, мм

Права

Ліва

Довжина стопи

Обхват пучків

Висота підйому пальців

Обхват

прямого підйому

Обхват косого підйому

Висота берців

Обхват гомілки над щиколотками на висоті (вказати висоту)

Обхват гомілки на висоті берців

Висота жорстких берців

Висота медіальної щиколотки

Висота латеральної щиколотки

Абсолютна різниця довжини ніг

Функціональна різниця довжини ніг

13. Призначення лікаря _________________________________________________________________

14. Метод кріплення ____________________________________________________________________

Рант: до п'яткової частини взуття, круговий ________________________________________________

Підкладка: вовняна, байкова, шкірпідкладка, з хутра штучного із натуральних волокон, з хутра натурального __________________________________________________________________________

Матеріали верху: шкіра хромова, шевро ____________________________________________________

Матеріали низу: шкіра для низу взуття, мікрочарункова гума, формована підошва (ТЕП, ПУ) шкірволон ____________________________________________________________________________

Колір взуття: чорний, коричневий, беж, інший _____________________________________________

Підбори: шкіряні, дерев'яні, мікрочарункові, формовані _______________________________________

Висота підбора _______ мм

Форма носкової частини взуття (вузька, середня, широка) ____________________________________

Лікар ___________________________ ____________

(прізвище, ініціали) (підпис)

Технік __________________________ ____________

(прізвище, ініціали) (підпис)

15. Із призначенням ознайомлений(а) ____________________________ _________________

(П. І. Б. замовника) (підпис)

16. Найменування виробу _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

17. Особливості виготовлення ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

18. Дата передання у виробництво __________ Строк примірки ____________

19. Основні комплектувальні вироби та матеріали

Найменування

Одиниця виміру

Кількість

Підпис, дата