Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг громадянам похилого віку, особам з інвалідністю та дітям з інвалідністю

Тип: Наказ

№ 1325

Дата: 17 серпня 2017 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

17.08.2017

м. Київ

N 1325

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

22 вересня 2017 р. за N 1173/31041

Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг громадянам похилого віку, особам з інвалідністю та дітям з інвалідністю

Відповідно до постанов Кабінету Міністрів України від 14 грудня 2016 року N 957 "Про затвердження Типового положення про психоневрологічний інтернат", від 14 грудня 2016 року N 978 "Деякі питання соціального захисту дітей з інвалідністю та осіб з інвалідністю", пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423 (зі змінами),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму заяви про прийняття до психоневрологічного інтернату (дієздатної особи або особи, цивільна дієздатність якої обмежена);

форму заяви про прийняття до психоневрологічного інтернату (недієздатної особи);

форму заяви про влаштування до дитячого будинку-інтернату;

форму путівки на влаштування до психоневрологічного інтернату;

форму путівки на влаштування до дитячого будинку-інтернату;

форму журналу реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів та інструкцію щодо його заповнення;

форму договору про надання соціальної послуги дитячим будинком-інтернатом.

2. Управлінню у справах людей похилого віку та надання соціальних послуг (О. Суліма) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Н. Федорович.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

А. Рева

ПОГОДЖЕНО:

В. о. голови ВОІ СОІУ

С. І. Богданов

Голова виконавчого комітету

Всеукраїнської спілки громадських

організацій "Конфедерація громадських

організацій інвалідів України"

В. В. Карпенко

Голова ГО "ВЦДУАТО"

О. Д. Ліпіріді

Генеральний Секретар Всеукраїнського

громадського об'єднання "Національна

Асамблея інвалідів України"

В. Назаренко

Голова СПО об'єднань профспілок

Г. В. Осовий

Керівник Секретаріату СПО сторони

роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Виконавчий Віце-президент

Конфедерації роботодавців України

О. Мірошниченко

Голова правління

Пенсійного фонду України

О. Зарудний

В. о. Міністр охорони

здоров'я України

У. Супрун

В. о. Міністра фінансів України

О. Маркарова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ___________________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

_____________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

Дата народження _____________________________________

Місце фактичного проживання/перебування _______________

_____________________________________________________

Номер телефону ______________________________________

Документ, що посвідчує особу:

серія ________________ N _____________________________,

ким та коли виданий __________________________________

_____________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*

_____________________________________________________

Реєстрація місця проживання: ___________________________

_____________________________________________________

____________

* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

ЗАЯВА

Прошу прийняти мене до психоневрологічного інтернату для отримання соціальних(ої) послуг(и)

_____________________________________________________________________________________,

(назва соціальних(ої) послуг(и))

оскільки за станом здоров'я потребую постійного стороннього догляду.

Я одинокий(а), не одинокий(а), проживаю самотньо (необхідне підкреслити).

Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю (необхідне підкреслити).

Інформація про родичів та інших осіб, у тому числі тих, з якими укладено договір довічного утримання:

______________________________________________________________________________________

(П. І. Б., дата народження, ступінь родинного зв'язку, ______________________________________________________________________________________

реєстрація місця проживання, місце фактичного проживання/перебування) ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

З умовами влаштування, проживання та відрахування з психоневрологічного інтернату ознайомлений(а).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.

Повідомлення про права суб'єкта персональних даних отримав(ла), даю згоду на обробку персональних даних у зв'язку з формуванням, веденням і зберіганням документів, необхідних для влаштування в психоневрологічний інтернат.

_________________________

(дата)

____________

(підпис)

Клопотання керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення)

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

_______________________ _______________

(посада) М. П. (за наявності) (підпис)

___________________________

(ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)

Дата народження ______________________________________

Місце фактичного проживання/перебування ________________

______________________________________________________

Номер телефону _______________________________________

Документ, що посвідчує особу:

серія _____________ N _________________________________,

ким та коли виданий ___________________________________

______________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*

______________________________________________________

Реєстрація місця проживання: ____________________________

______________________________________________________

____________

ЗАЯВА

Прошу прийняти до психоневрологічного інтернату для отримання соціальних(ої) послуг(и)

______________________________________________________________________________________

(назва соціальних(ої) послуг(и))

мого(ю) підопічного(у)

_________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові підопічного(ї))

__________________ року народження, що має інвалідність __________________________________,

(число, місяць, рік) (група, термін)

проживає/перебуває ___________________________________________________________________, зареєстрованого(ї) за адресою: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________, який (яка) за станом здоров'я потребує постійного стороннього догляду, _____________________________________________________________________________________.

(серія, номер документа підопічного(ї), що посвідчує особу, ким та коли виданий)

Догляд та допомогу не можу забезпечити у зв'язку з _________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

З умовами влаштування, проживання та відрахування з психоневрологічного інтернату ознайомлений(а).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.

____________________

(дата)

________________________

(підпис законного представника)

Рішення органу опіки та піклування про влаштування до психоневрологічного інтернату ________________________________________________________ від __________ N _____________

(прізвище, ім'я, по батькові підопічного(ї))

додається.

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

_________________________ _______________

(посада) М. П. (за наявності) (підпис)

_______________

(ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові законного представника)

Дата народження ______________________________________

Місце фактичного проживання/перебування ________________

______________________________________________________

Номер телефону _______________________________________

Документ, що посвідчує особу:

серія ______________N _________________________________,

ким та коли виданий ___________________________________

_____________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*

______________________________________________________

Реєстрація місця проживання: ____________________________

______________________________________________________

____________

* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття

реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

ЗАЯВА

Прошу влаштувати на обслуговування до дитячого будинку-інтернату для отримання соціальної послуги ______________________________________________________________________________

(назва соціальної послуги)

мого(ю) сина (доньку) / підопічного(у) (необхідне підкреслити) ________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові сина (доньки)/підопічного(ї))

______________________ року народження, що має інвалідність ______________________________,

(число, місяць, рік) (група, термін)

________________________________________________________________________________, який (яка) за станом здоров'я потребує постійного стороннього догляду.

Догляд та допомогу не можу забезпечити у зв'язку з _________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

З умовами влаштування, проживання та відрахування з дитячого будинку-інтернату ознайомлений(а).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.

_________________

(дата)

___________________________

(підпис законного представника)

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

____________________ _______________

(посада) М. П. (за наявності) (підпис)

____________________

(ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Путівка N ____

на влаштування до психоневрологічного інтернату

_____________________________________________________________________________________

(найменування інтернатної установи/закладу)

Місце фактичного проживання/перебування: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Реєстрація місця проживання: ___________________________________________________________.

Направляється на обслуговування та отримання соціальних послуг _____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка направляється)

______________________ року народження, _______________________________ група інвалідності.

(за наявності)

Виплата пенсії / державної соціальної допомоги (необхідне підкреслити) проводиться _____________________________________________________________________________________.

(найменування органу Пенсійного

фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

Додатки: на ______ арк.

Строк дії путівки з "___" ____________ ____ року по "___" ____________ ____ року.

Дата видачі путівки ___ ____________ ____ року.

Відповідальна за підготовку документів особа

__________________

(посада)

______________

(підпис)

____________________

(П. І. Б.)

Керівник підрозділу з питань діяльності інтернатних установ

__________________

(посада)

______________

(підпис)

____________________

(П. І. Б.)

______________________________ ______________

(посада керівника структурного підрозділу (підпис)

з питань соціального захисту населення) М. П. (за наявності)

____________________

(П. І. Б.)

___ ____________ 20__ року

Примітка. При влаштуванні до інтернатної установи / закладу при собі мати оригінали документів: документ, що посвідчує особу, довідку про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платників податків або паспорт (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), довідку закладу охорони здоров'я про епідоточення, пенсійне посвідчення / посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу, посвідчення, що дає право на пільги (за наявності), довідку медико-соціальної експертної комісії / лікарсько-консультативної комісії та індивідуальну програму реабілітації (за наявності інвалідності).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження путівки на влаштування

до психоневрологічного інтернату

Штамп

психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

Відповідно до путівки N _______ від ______________

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

прибув до _____________________________________________________________________________

(найменування установи/закладу)

і прийнятий на обслуговування згідно з наказом від ________________________ N _______________

______________________________________________________________________________________

(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту

населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської,

районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

повідомлення направлено.

Директор ___________ _______________

М. П. (за наявності) (підпис) (П. І. Б.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження путівки на влаштування

до психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Органу Пенсійного фонду України та/або структурному підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві, Севастополі держадміністрації, виконавчому органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя)

ради

Місцезнаходження: ____________________

_____________________________________

На обслуговування до __________________________________________________________________,

(найменування інтернатної установи/закладу)

місцезнаходження: _____________________________________________________________________,

згідно з наказом від _____________________ N _________ з _____ ____________ року

прийнятий(а) _________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

_____________ року народження, який(а) проживав(ла) за адресою: ____________________________ ___________________________________________________________________________________ та

одержував(ла) пенсію / державну соціальну допомогу (необхідне підкреслити) в ______________________________________________________________________________________

(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

______________________________________________________________________________________.

Просимо здійснювати виплату пенсії / державної соціальної допомоги згідно із чинним законодавством за місцем проживання зазначеної особи / законного представника _________________________________________________________________ (необхідне підкреслити).

(прізвище, ім'я, по батькові)

Додатки: 1) довідка про зарахування особи на повне державне утримання;

2) письмова заява особи чи її законного представника або письмова заява адміністрації

установи (необхідне підкреслити);

3) довідка про вартість утримання особи в установі.

Директор _____________ _________________

М. П. (за наявності) (підпис) (П. І. Б.)

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Путівка N ____

на влаштування до дитячого будинку-інтернату

_____________________________________________________________________________________

(найменування інтернатної установи/закладу)

Місце фактичного проживання/перебування: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Реєстрація місця проживання: ___________________________________________________________.

Направляється на обслуговування та отримання соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка направляється)

_________________________ року народження, ____________________________ група інвалідності.

(за наявності)

Додатки: на ______ арк.

Строк дії путівки з "___" ____________ ____ року по "___" ____________ ____ року.

Дата видачі путівки ___

____________ ____ року.

Відповідальна за підготовку документів особа

____________

(посада)

______________

(підпис)

_____________________

(П. І. Б.)

Керівник підрозділу з питань діяльності інтернатних установ

____________

(посада)

______________

(підпис)

_____________________

(П. І. Б.)

_______________________________ ______________

(посада керівника структурного підрозділу (підпис)

з питань соціального захисту населення) М. П. (за наявності)

_____________________

(П. І. Б.)

____ ____________ 20__ року

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження путівки на влаштування

до психоневрологічного інтернату

Штамп

психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Відповідно до путівки N _______ від ______________

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

прибув до _____________________________________________________________________________

(найменування установи/закладу)

і прийнятий на обслуговування згідно з наказом від _____________ N _______

______________________________________________________________________________________

(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення

районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської,

районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

повідомлення направлено.

Директор ___________ ______________

М. П. (за наявності) (підпис) (П. І. Б.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження форми путівки на влаштування

до психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Місцезнаходження: ____________________

_____________________________________

На обслуговування до _________________________________________________________________,

(найменування інтернатної установи/закладу)

місцезнаходження: ______________________________________________________, згідно з наказом від ____________________ N

_________ з _____ _______________ року

прийнятий(а) _________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

______________ року народження, який(а) проживав(ла) за адресою: ___________________________ ___________________________________________________________________________________ та

одержував(ла) пенсію / державну соціальну допомогу (необхідне підкреслити) в

______________________________________________________________________________________

(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту

населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської,

районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

______________________________________________________________________________________.

(прізвище, ім'я, по батькові)

Додатки: 1) довідка про зарахування особи на повне державне утримання;

2) письмова заява особи чи її законного представника або письмова заява адміністрації

установи (необхідне підкреслити);

3) довідка про вартість утримання особи в установі.

Директор _____________ ________________

М. П. (за наявності) (підпис) (П. І. Б.)

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

ЖУРНАЛ

реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Дата зарахування до установи

Дата та причина смерті

Інші відомості

Повідомлення органу опіки та піклування про смерть підопічного

Повідомлення про смерть підопічного його родичам, опікунам, піклувальникам, іншим особам

Рішення родичів, опікунів, піклувальників, інших осіб стосовно поховання померлого

Інформація про посадову особу психоневрологічного інтернату, яка здійснила цей запис

Інформація про особу, яка взяла на себе зобов'язання поховати померлого

Інформація про поховання померлого психоневрологічним інтернатом

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Інструкція

щодо заповнення журналу реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів

1. Ця Інструкція визначає порядок ведення журналу реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів (далі - Журнал).

2. Журнал ведеться на аркушах формату А4 (книжковий).

Сторінки Журналу нумеруються, проколюються та прошнуровуються ниткою (капронова, бавовняна, ірис), яка зав'язується з лицьового боку так, щоб сторінки вільно перегорталися. Зверху кінці нитки приклеюють папером, на якому зроблено запис: "Журнал прошнурований, пронумерований, на ____ арк." із зазначенням посади, прізвища, імені, по батькові виконавця, дати і підпису.

Інформація про померлу особу зазначається на окремому аркуші. Аркуш розграфлюється або друкується. Друковані сторінки попередньо брошуруються. Інформація про померлу особу та інші відомості заповнюються кульковою ручкою розбірливим почерком.

2. Порядок заповнення:

у графі "1" зазначаються прізвище, ім'я, по

батькові підопічного (повністю без скорочень);

у графі "2" - дата народження (цифровим способом: число, місяць, рік народження);

у графі "3" - дата зарахування до установи (цифровим способом: число, місяць, рік);

у графі "4" - дата смерті (цифровим способом: число, місяць, рік) із зазначенням повних років на дату смерті та причини смерті відповідно до лікарського свідоцтва про смерть (із зазначенням номера свідоцтва) та довідки про причину смерті (форма первинної облікової документації N 106/о), форми яких затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545 (зі змінами), зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024;

у графі "5" - інші відомості, зокрема прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав довідку про причину смерті, та прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який заповнив лікарське свідоцтво про смерть;

у графі "6" - інформація щодо повідомлення органу опіки та піклування, на обліку в якому перебував підопічний, який був визнаний недієздатним або цивільна дієздатність якого була обмежена, про його смерть із зазначенням дати та номера вихідного повідомлення, прізвища, ім'я, по батькові, посади особи, яка зробила повідомлення;

у графі "7" - інформація стосовно повідомлення про смерть померлого його родичам, опікунам, піклувальникам, іншим особам у разі, коли вони беруть на себе обов'язки щодо поховання; за відсутності родичів - виконавчому органу сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її створення) ради, на території розміщення якої проживав/перебував підопічний перед влаштуванням до інтернату, із зазначенням дати та часу, способу повідомлення (із зазначенням у разі потреби відповідної адреси), прізвищ, імен, по батькові особи, яку повідомили про смерть підопічного, та особи, яка зробила повідомлення, із зазначенням її посади;

у графі "8" - інформація стосовно прийнятого родичами, опікунами, піклувальниками, іншими особами рішення щодо поховання померлого: згода чи відмова. У разі відмови зазначаються інформація про спосіб, дату та час повідомлення, прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку з померлим такої особи;

у графі "9" - інформація про посадову особу психоневрологічного інтернату, яка здійснила запис у Журналі (прізвище, ім'я, по батькові, посада, підпис);

у графі "10" - прізвище, ім'я, по батькові особи, яка взяла на себе зобов'язання поховати померлого та отримала тіло померлого, та інша інформація про неї (ступінь родинного зв'язку, місце проживання (за потреби)), її підпис та дата, а також перелік отриманих документів, необхідних для поховання померлого, у разі поховання померлого родичами, опікунами, піклувальниками, іншими особами, які беруть на себе обов'язки щодо його поховання;

у графі "11" - інформація про поховання померлого психоневрологічним інтернатом із зазначенням дати, місця поховання та відомостей про присутніх під час церемонії поховання осіб.

3. Строк зберігання Журналу становить 10 років.

Начальник Управління

у справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

17 серпня 2017 року N 1325

Договір

про надання соціальної послуги дитячим будинком-інтернатом

______________________________________________________________________________________

(найменування дитячого будинку-інтернату)

(далі - будинок-інтернат) в особі __________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________________________, який (яка) діє на підставі Положення про будинок-інтернат, затвердженого рішенням/розпорядженням _________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування місцевого органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування)

від ________________ N _______ (далі - Положення про будинок-інтернат), з однієї

сторони, та _____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

місце проживання/перебування: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(далі - отримувач), або його законний представник (якщо отримувачем є дитина з інвалідністю, особа з інвалідністю, визнана недієздатною), або уповноважена особа органу опіки та піклування (у разі відсутності законного представника) __________________________________________________,

(посада*, прізвище, ім'я, по батькові)

місце проживання/перебування: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(далі - представник отримувача), з іншої сторони (разом - сторони, окремо - сторона), уклали цей договір про нижчевикладене.

I. Предмет Договору

Будинок-інтернат приймає на обслуговування отримувача соціальної послуги ______________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали)

на підставі наказу керівника будинку-інтернату від ___________ 20__ року N ________ та надає соціальну послугу відповідно до індивідуального плану надання соціальної послуги.

II. Обов'язки та права будинку-інтернату

1. Будинок-інтернат надає соціальну послугу безкоштовно або на платній основі (необхідне підкреслити).

2. Будинок-інтернат відповідно до заяви, путівки на влаштування до будинку-інтернату, Положення про будинок-інтернат, затвердженого ______________________________________________, положення про відповідне відділення будинку-інтернату та державних стандартів соціальних послуг зобов'язується надавати отримувачу соціальну послугу, визначену індивідуальним планом надання соціальної послуги. У разі надання платної соціальної послуги її вартість зазначається у додатковій угоді, що є невід'ємною частиною цього Договору.

3. Працівники будинку-інтернату зобов'язуються бути ввічливими та коректними у спілкуванні з отримувачем при виконанні своїх посадових обов'язків, дотримуватися конфіденційності в роботі з інформацією, отримуваною в процесі виконання посадових обов'язків.

4. У разі зміни стану здоров'я, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії та результатами оцінки індивідуальних потреб отримувача (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо), зміни вартості соціальної послуги укладається додаткова угода до цього Договору та вносяться зміни до індивідуального плану надання соціальної послуги.

5. Будинок-інтернат має право припинити надання соціальної послуги отримувачу з підстав, зазначених у пункті 1 розділу V цього Договору, за _____ днів.

III. Обов'язки та права отримувача

1. Отримувач має право на отримання соціальної послуги відповідно до державних стандартів соціальних послуг.

2. Отримувач зобов'язаний бути ввічливим і коректним у спілкуванні з працівниками будинку-інтернату при виконанні ними посадових обов'язків.

3. Отримувач відповідає за стан і зберігання виданих йому в тимчасове користування технічних засобів реабілітації, інвентарю, устаткування, побутової техніки, необхідних для організації надання соціальної послуги.

4. Отримувач має право на перегляд умов надання соціальної послуги та її обсягу в разі зміни стану здоров'я на підставі висновку лікарсько-консультативної комісії та результатів оцінки його індивідуальних потреб (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо).

5. Отримувач (особа старше 18 років) має право у встановленому законодавством порядку звертатися до місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування або органу виконавчої влади Автономної

Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, відповідальних за надання соціальної послуги, або до суду в разі порушення його прав чи умов цього Договору.

6. При наданні платної соціальної послуги отримувач / законний представник зобов'язаний сплачувати будинку-інтернату, що надає таку послугу, кошти відповідно до тарифів, обчислених відповідно до Порядку регулювання тарифів на платні соціальні послуги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 09 квітня 2005 року N 268, затверджених директором будинку-інтернату та зазначених у додатковій угоді, щомісяця з дати набрання чинності цим Договором протягом 5 днів після пред'явлення рахунка на оплату. Вид розрахунку - ______________ (вказати).