Форма нормативного розрахунку водокористування і водовідведення

МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

23.06.2017

м. Київ

N 234

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

21 липня 2017 р. за N 887/30755

Про затвердження форми дозволу на спеціальне водокористування та форми нормативного розрахунку водокористування і водовідведення

Відповідно до статті 49 Водного кодексу України, підпункту 59 пункту 4 Положення про Міністерство екології та природних ресурсів України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 січня 2015 року N 32,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму дозволу на спеціальне водокористування;

форму нормативного розрахунку водокористування і водовідведення.

2. Управлінню охорони земельних та водних ресурсів (Колмаз Ю. Т.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Полуйка В. Ю.

Міністр

О. Семерак

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державного агентства

водних ресурсів України

І. Овчаренко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства екології та природних ресурсів України

23 червня 2017 року N 234

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

21 липня 2017 р. за N 887/30755

Державний Герб України

__________________________________________________________

(найменування органу, що видав дозвіл)

ДОЗВІЛ

НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ

від ___ ____________ 20__

N ____________

Цей дозвіл видано водокористувачу ______________________________________________________

(найменування юридичної особи, її місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________________

код згідно з ЄДРПОУ або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, місце проживання)

Поштова адреса _______________________________________________________________________

Фактичне місце здійснення діяльності (водокористування) ___________________________________

(відношення кожної водозабірної і

_____________________________________________________________________________________

водоскидної споруди до населеного пункту та водного об'єкта, річки / басейну річки вищого порядку,

_____________________________________________________________________________________

району річкового басейну)

Назва та код джерела водопостачання або водокористувача, із системи водопостачання (водовідведення) якого отримано воду ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Назва, тип та код приймача зворотних (стічних) вод або водокористувача, до систем водовідведення якого скидаються зворотні (стічні) води _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

Код та назва водогосподарських ділянок, у межах яких знаходяться джерела водопостачання, приймачі зворотних (стічних) та інших вод ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Мета водокористування ________________________________________________________________

(перелік власних потреб та/або

_____________________________________________________________________________________

передача для потреб вторинних водокористувачів)

Встановлені ліміти

Ліміт забору води

Показник

Обсяги води

м3/добу*

тис. м3/рік

Забір води, усього,

у тому числі:

з поверхневих джерел

(окремо для кожного джерела)

з підземних джерел (окремо для кожного річкового басейну)

____________

* Максимальний обсяг забору за добу протягом року з урахуванням сезонного режиму роботи.

Ліміт використання води

Показник

Обсяги води

м3/добу

тис. м3/рік

Використання води на власні потреби, усього,

у тому числі:

з поверхневих джерел:

на питні і санітарно-гігієнічні потреби

на виробничі потреби

на інші потреби (перелічити)

з підземних джерел:

на питні і санітарно-гігієнічні потреби

на виробничі потреби

на інші потреби (перелічити)

від іншого водокористувача:

на питні і санітарно-гігієнічні потреби

на виробничі потреби

на інші потреби (перелічити)

Ліміти скидання забруднюючих речовин (гранично допустимі скиди (ГДС) та фактичні скиди речовин із зворотними (стічними) водами у поверхневі водні об'єкти (окремо для кожного водовипуску))

Випуск N _____ у ______________________________________________________________________

(назва водного об'єкта, категорія зворотних (стічних) вод при встановленні ГДС речовин)

_____________________________________________________________________________________

(місце скиду у межах / за межами населеного пункту)

_____________________________________________________________________________________

(допустимий обсяг скиду (м3/год, тис. м3/рік) та фактичний обсяг (м3/год) скидання зворотних (стічних) вод)

N

з/п

Забруднюючі речовини, скидання яких нормується

Фактична концентрація,

мг/дм3

Фактичний скид,

г/год

Гранично допустимі концентрації,

мг/дм3

ГДС,

г/год

ГДС, перераховані у

т/рік

Інші показники та характеристики зворотних (стічних) вод (окремо для кожного водовипуску)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Інші характеристики спеціального водокористування

Показник

м3/добу*

тис. м3/рік

Отримано від іншого водокористувача

Передача води, усього,

у тому числі:

населенню

вторинним водокористувачам (без використання)

вторинним водокористувачам (після використання)

Скид зворотних (стічних) вод, усього,

у тому числі:

у поверхневий водний об'єкт

на поля фільтрації

у накопичувач

у вигріб

в інший приймач

передача іншому водокористувачу

Використання води в системах водопостачання:

оборотного

повторного

Втрати в системах водопостачання

____________

* Максимальний обсяг протягом року з урахуванням сезонного режиму роботи.

Умови спеціального водокористування

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Відомості щодо природоохоронних заходів*

N

з/п

Перелік природоохоронних заходів

Термін виконання

Критерії (показники) досягнення результативності

____________

* Природоохоронні заходи спрямовуються на охорону вод, зменшення рівня забруднення та забезпечення раціонального використання водних й інших природних ресурсів та повинні мати вимірювані критерії (показники) досягнення результативності й терміни виконання.

Згідно зі статтею 45 Водного кодексу України у разі маловоддя, загрози виникнення епідемій та епізоотій, а також в інших передбачених законодавством випадках можуть бути обмежені права водокористувачів або змінені умови водокористування з метою забезпечення охорони здоров'я людей та в інших державних інтересах.

Строк дії дозволу: з ____________ 20__ року до ____________ 20__ року

________________________________

(керівник органу, що видав дозвіл)

М. П.

_______________

(підпис)

________________________

(ініціали та прізвище)

В. о. начальника Управління

охорони земельних та

водних

ресурсів, начальник відділу

охорони земельних ресурсів та надр

Ю. Т. Колмаз