Про затвердження форми Заяви про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

27.12.2016

м. Київ

N 1610

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

20 січня 2017 р. за N 89/29957

Про затвердження форми Заяви про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи

Відповідно до пункту 2 Порядку оформлення і видачі довідки про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 жовтня 2014 року N 509, та Порядку створення, ведення та доступу до відомостей Єдиної інформаційної бази даних про внутрішньо переміщених осіб, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 вересня 2016 року N 646,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму Заяви про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, що додається.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 08 жовтня 2014 року N 738 "Про затвердження форми заяви про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 08 жовтня 2014 року за N 1209/25986 (зі змінами).

3. Управлінню організації соціального захисту постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій (Черська Л. З.) у встановленому законодавством порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Мущиніна В. В.

Міністр

А. Рева

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

27 грудня 2016 року N 1610

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

20 січня 2017 р. за N 89/29957

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у місті Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(вказати від кого: заявник, законний представник, родич малолітньої дитини, вітчим, мачуха, з якими проживає (перебуває) дитина, представник органу опіки та піклування, керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)

___________________________________________________________

(П. І. Б. заявника, законного представника, родича, вітчима, мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)

Про взяття на облік:

(заповнюється законним представником, родичем малолітньої дитини, вітчимом, мачухою, з якими проживає (перебуває) дитина, представником органу опіки та піклування, керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)

___________________________________________________________

(П. І. Б. малолітньої дитини, недієздатної особи або особи, цивільна дієздатність якої

обмежена)

Відомості про внутрішньо переміщену особу:

Громадянство ___________________

Останнє зареєстроване місце проживання / перебування внутрішньо переміщеної особи на території, де виникли обставини, зазначені у статті 1 Закону України "Про забезпечення прав і свобод внутрішньо переміщених осіб" ___________________________________________

___________________________________________________________

Останнє фактичне місце проживання / перебування внутрішньо переміщеної особи на території, де виникли обставини, зазначені у статті 1 Закону України "Про забезпечення прав і свобод внутрішньо переміщених осіб"

___________________________________________

___________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу: серія _____, номер ________________,

виданий___________________________________________________

Дата видачі "___" ____________ ____ р.

Дані про документ, що підтверджує її спеціальний статус

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Свідоцтво про народження дитини: серія _____, номер ___________

Адреса, за якою може здійснюватися офіційне листування або вручення офіційної кореспонденції, та контактний номер телефону

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Дата народження "___" ____________ ____ р.

Місце народження _________________________________________

__________________________________________________________

Стать __________________

Заява

про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи

Фактичне місце проживання / перебування ________________________________________________

(вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району,

______________________________________________________________________________________

області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано

______________________________________________________________________________________

дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої

_______________________________________________________________ ___ ____________ 20__ р.

обмежена, та з якої дати проживає)

Категорія _____________________________________________________________________________

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина,

позбавлена батьківського піклування, недієздатна особа, особа, цивільна дієздатність якої обмежена, малолітня

дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо)

Відомості про наявність інвалідності:

причина настання інвалідності___________________________________________________________

група (підгрупа) інвалідності _____________________________________________________________

нозологічні ознаки _____________________________________________________________________

потреба у технічних та інших засобах реабілітації ____________________________________________

______________________________________________________________________________________

потреба у санаторно-курортному лікуванні _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Відомості про працевлаштування _________________________________________________________

(посада, найменування підприємства, установи, організації)

______________________________________________________________________________________

Освіта _______________________________________

Спеціалізація за професійною освітою _____________________________________________________

Професія ______________________________________________________________

Посада за останнім місцем роботи ________________________________________________________

Види соціальних виплат, які отримує

_____________________________________________________________________________________

(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв'язку із втратою годувальника, допомога сім'ям з дітьми тощо)

_____________________________________________________________________________________

Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:

проведення АТО

тимчасова окупація Автономної Республіки Крим

зруйноване житло

інші причини

__________________________________________________________

Відомості про членів сім'ї, які переміщуються разом з внутрішньо переміщеною особою (заповнюється одним із членів сім'ї):

П. І. Б.

Родинні стосунки

Дата народження

Серія, номер документа, що посвідчує особу або свідоцтва про народження, дані про документ, що підтверджує спеціальний статус особи

Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)

Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, цивільна дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:

П. І. Б.

Родинні стосунки

Громадянство

Дата народження

Серія, номер документа, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус

Місце проживання

Відомості про місце навчання / виховання дитини (найменування закладу) ______________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо) _______________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Наявність у будь-кого з членів сім'ї на депозитному банківському рахунку коштів у розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб:

так

ні

Наявність у будь-кого з членів сім'ї у власності житлового приміщення, розташованого в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України, райони проведення антитерористичної операції та населені пункти, що розташовані на лінії зіткнення:

так

ні

Відомості про реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті, або які не є громадянами України) ________________________________________

Я, ___________________________________________________________________________________,

(П. І. Б.)

повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах ____________________

(підпис)

Я, _______________________________________________________________________________, даю

(П. І. Б.)

згоду на обробку, використання, зберігання та надання Адміністрації Держприкордонслужби, Мінфіну для верифікації моїх персональних даних / персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги.

Даю згоду

Не даю згоди

____________

(дата)

______________________________________

(підпис заявника, законного представника, керівника

дитячого закладу, закладу охорони здоров'я або закладу

соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту

або дитину, позбавлену батьківського піклування,

недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої

обмежена, родича малолітньої дитини, вітчима,

мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина,

представника органу опіки та піклування)

__________

(П. І. Б.)

М. П.

(закладу, до якого

влаштовано дитину,

недієздатну особу

або особу, цивільна

дієздатність якої

обмежена,

або

органу опіки та

піклування)

____________