Тип: Інструкція
№ 970
Дата: 15 вересня 2016 р.
Статус: Чинний
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
15.09.2016
м. Київ
N 970
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1325/29455
Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення
Відповідно до статей 11, 12, 13 Закону України "Про психіатричну допомогу", абзацу дев'яносто четвертого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1) форму первинної облікової документації N 003-7/о "Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
2) форму первинної облікової документації N 003-8/о "Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
3) форму первинної облікової документації N 003-9/о "Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
4) форму первинної облікової документації N 003-10/о "Усвідомлена згода особи на лікування у психіатричному закладі" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
5) форму первинної облікової документації N 003-11/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
6) форму первинної облікової документації N 003-12/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на амбулаторну психіатричну допомогу особі віком до 14 років (малолітній особі)" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
7) форму первинної облікової документації N 003-13/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на госпіталізацію до психіатричного закладу особи віком до 14 років (малолітньої особи)" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються;
8) форму первинної облікової документації N 003-14/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи)" та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.
3. Директору Медичного департаменту (Кравченко В. В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.
4. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
В. о. Міністра
У. Супрун
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої
влади, підприємства, установи, організації, до сфери
управління якого належить заклад охорони здоров'я
_______________________________________
_______________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється
форма
_______________________________________
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 003-7/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|
УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ
НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
одержав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду є встановлення наявності чи відсутності в мене психічного розладу, потреби в наданні мені психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер,
мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.
Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.
Інформацію надав лікар
________________
(П. І. Б.)
"___" ____________ 20__ року
(дата)
__________
(підпис)
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
згоден(на) на проведення мені психіатричного огляду
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
(підпис) (дата)
В. о. директора
Медичного департаменту
А. Гаврилюк
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1325/29455
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-7/о "Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-7/о "Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду" (далі - форма N 003-7/о).
2. Форма N 003-7/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров'я та дає згоду на проведення їй психіатричного огляду. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.
3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря.
4. Згода особи на психіатричний огляд засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).
5. Форма N 003-7/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається в особи.
6. Форма N 003-7/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.
В. о. директора Медичного
департаменту
А. Гаврилюк