Про затвердження форм документів, необхідних для оформлення на обслуговування в територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг)

Тип: Наказ

№ 762

Дата: 14 липня 2016 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.07.2016

м. Київ

N 762

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

03 серпня 2016 р. за N 1084/29214

Про затвердження форм документів, необхідних для оформлення на обслуговування в територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг)

Відповідно до пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423, та пункту 5 Переліку соціальних послуг, умов та порядку їх надання структурними підрозділами територіального центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг), затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29 грудня 2009 року N 1417 (зі змінами), з метою забезпечення надання методичної допомоги територіальним центрам соціального обслуговування (надання соціальних послуг)

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми документів, необхідних для оформлення на обслуговування в територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг), що додаються:

заяви;

медичного висновку про здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі;

договору про надання соціальних послуг;

карти визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг;

акта обстеження матеріально-побутових умов;

журналу обліку громадян, яких обслуговує територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) безоплатно;

журналу обліку громадян, яких обслуговує територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) на платній основі.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 10 червня 2010 року N 135 "Про затвердження форм документів, необхідних при оформленні на обслуговування у територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг)", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 05 липня 2010 року за N 466/17761.

3. Управлінню у справах людей похилого віку та надання соціальних послуг (Суліма О. В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Мущиніна В. В.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

А. Рева

ПОГОДЖЕНО:

В. о. Міністра

охорони здоров'я України

В. Шафранський

Заступник Міністра

фінансів України

Р. Качур

Голова СПО

об'єднань профспілок

Г. В. Осовий

Виконавчий директор

Всеукраїнського громадського

об'єднання "Національна

Асамблея інвалідів України"

Н. Скрипка

Голова виконавчого комітету

Всеукраїнської спілки

громадських організацій

"Конфедерація громадських

організацій інвалідів України"

В. В. Карпенко

Виконавчий директор

Всеукраїнської громадської

організації "Коаліція захисту

прав осіб з інвалідністю внаслідок

інтелектуальних порушень"

Р. Кравченко

Перший заступник Голови

Спільного представницького

органу сторони роботодавців

на національному рівні

О. Мірошниченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення місцевої державної адміністрації або виконавчого органу відповідного органу місцевого самоврядування (у разі відсутності структурного підрозділу з питань соціального захисту населення місцевої державної адміністрації)

__________________________________________________

(адміністративно-територіальна одиниця)

__________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

Дата народження ___________________________________

Місце проживання/перебування (адреса) _______________

__________________________________________________

Номер телефону ____________________________________

Документ, що посвідчує особу (паспорт):

серія ________________ N ___________________________

Виданий __________________________________________

Дата

видачі _______________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________________________

(за наявності)

ЗАЯВА

Прошу прийняти мене на обслуговування до територіального центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг) (далі - територіальний центр) ___________________________________________________________________________ для надання

(найменування територіального центру)

соціальної послуги _____________________________________________________________________.

(назва соціальної послуги)

Я одинока(ий), не одинока(ий), проживаю самотньо (необхідне підкреслити).

Працездатних рідних (батьків, дітей, чоловіка, дружини), осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити мені догляд і допомогу, осіб, з якими укладено договір довічного утримання (догляду), не маю (маю) (необхідне підкреслити).

Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю (необхідне підкреслити).

Мої рідні (працездатні, непрацездатні) (необхідне підкреслити) проживають за адресою: _____________________________________________________________________________________

З умовами та порядком надання соціальних послуг, припинення їх надання, порядком, тарифами та розмірами оплати (у разі надання платних соціальних послуг або із встановленням диференційованої плати) ознайомлена(ий).

Погоджуюсь (не погоджуюсь) (необхідне підкреслити) на проведення обстеження матеріально-побутових умов мого проживання з метою визначення необхідності надання мені натуральної чи грошової допомоги.

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання мені соціальних послуг.

_______________________

(дата заповнення)

_______________________

(підпис)

Рішення керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення місцевої державної адміністрації або виконавчого органу відповідного органу місцевого самоврядування щодо надання/відмови в наданні соціальних послуг (необхідне підкреслити).

_______________ 20__ року

__________________________

(підпис керівника)

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

Медичний висновок*

про здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі

_____________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я, що видав висновок)

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові громадянина, який потребує надання соціальних послуг територіальним центром соціального обслуговування (надання соціальних послуг))

_____________________________________________________________________________________

(дата народження, місце проживання/перебування)

_____________________________________________________________________________________

(група інвалідності - за наявності)

1. Наявність вад, що перешкоджають самообслуговуванню: відсутність кінцівок, інші вади опорно-рухового апарату, вади зору, слуху, інтелекту, порушення мови, інше _____________________________________________________________________________________

(необхідне підкреслити або доповнити)

2. Здатність до самообслуговування (необхідне підкреслити): здатний, частково не здатний, не здатний.

3. Висновок:

протипоказань для надання соціальних послуг у територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг) немає (протипоказання є) (необхідне підкреслити);

може перебувати в колективі (так, ні) _______.

М. П.

Керівник медичного закладу

___________ _______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

___ ____________ 20__ року

Лікар загальної практики - сімейний лікар

___________ _______________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

___ ____________ 20__ року

Примітка. Бланк медичного висновку направляється до закладу охорони здоров'я структурним підрозділом з питань соціального захисту населення або виконавчим органом місцевого самоврядування за місцем проживання/перебування громадянина та оформляється протягом 5 днів з дати його надходження. Медичний висновок видається лікарем загальної практики - сімейним лікарем за місцем проживання/перебування громадянина на підставі висновків лікарів інших медичних спеціальностей.

Висновок переоформляється за необхідності, але не рідше 1 разу на рік.

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

ДОГОВІР

про надання соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________

(найменування територіального центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг))

(далі - територіальний центр) в особі _____________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові)

_____________________________________________________________________________________,

який (яка) діє на підставі Положення про територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) (далі - Положення про територіальний центр), з однієї сторони, та громадянин(ка) ______________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

місце проживання/перебування (адреса): __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(далі - отримувач), з іншої сторони (разом - сторони, окремо - сторона), уклали цей договір про нижчевикладене.

1. Предмет договору

Територіальний центр приймає на обслуговування отримувача соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ініціали)

на підставі наказу керівника територіального центру від ___ ____________ 20__ року N ________ та надає соціальні послуги відповідно до індивідуального плану надання соціальної послуги.

2. Обов'язки та права територіального центру

2.1. Територіальний центр надає соціальні послуги безкоштовно або на платній основі (необхідне підкреслити).

2.2. Територіальний центр відповідно до заяви, медичного висновку, карти визначення індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги, Положення про територіальний центр, положення про відповідне відділення територіального центру та державних стандартів соціальних послуг зобов'язується надавати йому соціальну послугу, визначену індивідуальним планом надання соціальної послуги. У разі надання платних соціальних послуг їхня вартість зазначається у додатковій угоді, що є невід'ємною частиною цього Договору.

2.3. Працівники територіального центру зобов'язуються бути ввічливими та коректними у спілкуванні з отримувачем при виконанні своїх посадових обов'язків, дотримуватися конфіденційності в роботі з інформацією, отримуваною в процесі виконання службових обов'язків.

2.4. У разі зміни стану здоров'я, що підтверджується поновленим медичним висновком закладу охорони здоров'я та картою визначення індивідуальних потреб отримувача (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо), зміни вартості соціальних послуг укладається додаткова

угода до цього Договору та вносяться зміни до індивідуального плану надання соціальних послуг.

2.5. Територіальний центр має право припинити надання соціальних послуг отримувачу із підстав, зазначених у пунктах 5.1.1 - 5.1.17 цього Договору.

Про відмову в наданні соціальних послуг територіальний центр повідомляє отримувача невідкладно.

2.6. У разі приховування відомостей про родичів або інших осіб, які за законом зобов'язані забезпечити отримувачеві догляд та допомогу, територіальним центром з обслуговуваного може бути стягнено кошти (в тому числі в судовому порядку) в сумі, яку витрачено за весь період надання йому соціальних послуг.

3. Обов'язки та права отримувача соціальних послуг

3.1. Отримувач має право на отримання соціальних послуг відповідно до державних стандартів соціальних послуг.

3.2. Отримувач зобов'язаний бути ввічливим і коректним у спілкуванні з працівниками територіального центру при виконанні ними посадових обов'язків.

3.3. Отримувач зобов'язаний надавати письмову інформацію територіальному центру про тимчасову або постійну зміну місця проживання та про інші зміни (одруження, укладення договору довічного утримання (догляду), наявність родичів, які відповідно до чинного законодавства зобов'язані забезпечити йому догляд і допомогу, тощо).

3.4. Отримувач відповідає за стан і зберігання виданих йому в тимчасове користування технічних засобів реабілітації, інвентарю, устаткування, побутової техніки, необхідних для організації надання соціальних послуг.

3.5. Отримувач має право на перегляд умов надання соціальних послуг та їх обсягу в разі зміни стану здоров'я на підставі поновленого медичного висновку та карти визначення індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо).

3.6. Отримувач має право звертатися до місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування або структурного підрозділу з питань соціального захисту населення місцевої державної адміністрації або виконавчого органу міської, районної в місті ради, відповідальних за надання соціальних послуг, або до суду в разі порушення його прав чи умов договору у встановленому законодавством порядку.

3.7. При наданні платних соціальних послуг отримувач зобов'язаний щомісячно сплачувати територіальному центру, що надає такі послуги, кошти відповідно до тарифів, затверджених директором цієї установи та зазначених у додатковій угоді.

Отримувач платить за надані платні соціальні послуги щомісячно з дати набрання чинності цим Договором протягом 5 днів після пред'явлення суб'єктом рахунку. Вид розрахунку - ______________ (вказати).

4. Розв'язання спірних питань

4.1. Усі спірні питання, що виникають між сторонами при виконанні умов цього Договору, розв'язуються за домовленістю сторін.

4.2. У разі неможливості врегулювання відносин сторони мають право звернутися до суду.

4.3. Сторона, яка не виконує своїх зобов'язань за Договором, виконує їх неналежним чином або відмовляється від їх виконання, відшкодовує іншій стороні завдані збитки у встановленому законодавством порядку.

5. Умови припинення дії договору

5.1. Дія цього Договору припиняється у таких випадках:

5.1.1. Поліпшення стану здоров'я, вихід зі складних життєвих обставин, в результаті чого отримувач втрачає потребу в наданні соціальних послуг.

5.1.2. Наявність в отримувача договору довічного утримання (догляду).

5.1.3. Виявлення в отримувача, якого безоплатно обслуговує територіальний центр, працездатних рідних (батьків, дітей, чоловіка, дружини) або інших осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити йому догляд і допомогу.

5.1.4. Направлення отримувача до будинку-інтернату для громадян похилого віку, пансіонату, психоневрологічного інтернату, надання соціальної послуги з догляду вдома в будинку для ветеранів війни та праці, громадян похилого віку та інвалідів, інших закладах постійного проживання.

5.1.5. Зміна отримувачем місця проживання/перебування (за межами адміністративно-територіальної одиниці, на яку поширюються повноваження територіального центру).

5.1.6. Грубе,

принизливе ставлення отримувача до обслуговуючого персоналу, соціальних працівників, соціальних робітників та інших працівників територіального центру і його структурних підрозділів.

5.1.7. Порушення отримувачем громадського порядку (сварки, бійки тощо).

5.1.8. Систематичне перебування отримувача в стані алкогольного, наркотичного сп'яніння.

5.1.9. Виявлення в отримувача медичних протипоказань для надання соціальних послуг територіальним центром.

5.1.10. Надання отримувачеві соціальних послуг фізичною особою, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку (крім обслуговування у відділенні організації надання адресної натуральної та грошової допомоги).

5.1.11. Надання отримувачем соціальних послуг іншій особі та отримання ним щомісячної компенсаційної виплати, допомоги на догляд в установленому законодавством порядку.

5.1.12. Відмова отримувача або його законного представника від отримання соціальних послуг.

5.1.13. Несвоєчасне внесення плати за отримані послуги протягом одного місяця після пред'явлення суб'єктом рахунка (в разі надання соціальних послуг за плату).

5.1.14. Невиконання отримувачем без поважних причин вимог щодо отримання соціальної послуги з догляду вдома після письмового попередження про припинення чи обмеження її надання або після обмеження надання такої послуги.

5.1.15. Припинення діяльності територіального центру.

5.1.16. Смерть отримувача.

5.1.17. Укладення нового договору про надання соціальних послуг.

6. Інші умови Договору

6.1. Договір набирає чинності з ___________________ і вважається чинним до _________________.

6.3. Цей Договір складається у двох примірниках, один з яких зберігається в особовій справі одержувача, інший - передається одержувачу.

6.4. Цей Договір продовжується щорічно, якщо не менше ніж за місяць до закінчення його дії сторони письмово не повідомили про намір щодо його припинення або про зміну стану здоров'я отримувача, групи його рухової активності та даних медичного висновку.

6.5. Зміни до цього Договору вносяться шляхом укладення додаткової угоди, засвідченої підписами сторін.

6.6. Договір укладається після визначення індивідуальних потреб у соціальних послугах та ознайомлення отримувача з умовами та порядком їх надання.

6.7 Договір може бути укладений із третьою особою на користь особи, яка потребує соціальних послуг.

Місцезнаходження (місце проживання/перебування) та підписи сторін:

Територіальний центр соціального обслуговування

(надання соціальних послуг)

Місцезнаходження

____________________________________

Телефон _____________________________

п/р _________________________________

МФО _______________________________

Код за ЄДРПОУ ______________________

Підпис директора _____________________

Громадянин _______________________________

Місце проживання/перебування зареєстровано за адресою: ________________________________

__________________________________________

Телефон __________________________________

Документ, що посвідчує особу (паспорт) (серія, номер, ким, коли виданий)

__________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________

(за наявності)

Підпис ___________________

М. П.

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

Карта

визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг

_______________________________________

(найменування територіального центру соціального

обслуговування (надання соціальних послуг))

_____________________________

(дата заповнення)

I. Відомості про отримувача соціальних послуг

Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Місце

проживання/перебування (адреса):

_____________________________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________________________

Категорія:

особа похилого віку

особа з інвалідністю (вказати групу) ______________________________________________________

хворий

інша (вказати, яка) _____________________________________________________________________.

II. Матеріальний стан

(заповнюється за згодою отримувача соціальних послуг (далі - отримувач))

Види доходів (пенсія, державна соціальна допомога, інші джерела)

Розміри доходів

Пенсія за віком

Пенсія по інвалідності

Державна соціальна допомога на догляд за інвалідом або дитиною-інвалідом

Пенсія у зв'язку з втратою годувальника

Допомога по тимчасовій непрацездатності

Допомога по безробіттю

Інше (вказати)

Наявність додаткових доходів (вказати) (зі слів отримувача) __________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сукупний дохід за місяць (зі слів отримувача) ______________________________________________

Середньомісячний сукупний дохід (зі слів отримувача) ______________________________________

III. Сім'я та оточення

Сімейний стан:

одружений(а); неодружений(а);

удівець/удова; розлучений(а)

Наявність працездатних рідних або осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити отримувачеві догляд і допомогу (вказати) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання/перебування)

Можливість скористатися допомогою рідних, сусідів, друзів:

допомога рідних (у чому можуть допомогти) _____________________________________________

друзі (у чому можуть допомогти) _______________________________________________________

сусіди (у чому можуть допомогти) ______________________________________________________

IV. Соціальне функціонування

Навички до самообслуговування

Можливості отримувача

Без допомоги

Чи надається отримувачеві допомога

Якщо так, то чи є достатньою ця допомога

Так

Ні

Так

Ні

Так

Ні

1. Пересування у приміщенні

2. Пересування за межами будинку

3. Користування громадським транспортом

4. Здатність до самообслуговування

купання

одягання

прання

читання

здійснення покупок

приготування їжі

харчування

користування телефоном

прибирання

інше (вказати)

Відповідно до шкали оцінки елементарних дій визначено ______ балів.

Відповідно до шкали оцінки складних дій визначено ______ балів.

Ступінь індивідуальної потреби отримувача - _____________________________________________.

Потреба в реабілітаційному обладнанні / допоміжних засобах

Назва обладнання пристроїв, засобів

Використовується

Потребує ремонту, заміни

Потребує, але не має

Палиця

Ходунки

Милиці

Інвалідне крісло колісне

Протез

Памперси

Меблі для сидіння

Лікарняне ліжко

Допоміжні засоби для особистої гігієни (крісла-стільці, сидіння на унітаз тощо)

Інше (вказати)

Потреби в наданні соціальних послуг

Найменування соціальних послуг

Рекомендації

Безоплатно

На платній основі

Із встановленням диференційованої плати

Догляд вдома

Догляд стаціонарний

Денний догляд

Паліативний/хоспісний догляд

Послуга соціальної адаптації

Консультування

Представництво інтересів

Соціальна профілактика

Посередництво (медіація)

Соціально-економічні

Транспортні

Інші (вказати)

V. Висновки

Відповідно до ступеня індивідуальної потреби отримувача встановлено групу рухової активності (необхідне підкреслити):

I група;

II група;

III група;

IV група;

V група.

Підпис соціального працівника, який визначав індивідуальні потреби

__________________ _____________________________

(прізвище, ініціали)

Підпис директора територіального центру __________________ _____________________________

(прізвище, ініціали)

Примітка. Карта визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг заповнюється на підставі даних опитування, спостереження, ступеня індивідуальної потреби отримувача та аналізу документів (медичного висновку про здатність до самообслуговування, довідки про склад сім'ї, довідки про доходи (за наявності) тощо).

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

Акт

обстеження матеріально-побутових умов

(складається територіальним центром соціального обслуговування (надання соціальних послуг) за згоди особи, яка потребує їх надання)

1. Прізвище ___________________ ім'я ____________________ по батькові _____________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Місце проживання/перебування (адреса) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________ телефон ____________________

4. Реєстрація місця проживання/перебування ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) _____________________________________________________________________________________

6. Вид доходів (необхідне підкреслити): пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв'язку з втратою годувальника, пенсія за вислугу років, державна соціальна допомога, допомога по безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності, інше (зазначити) _______________________

_____________________________________________________________________________________

7. Розмір доходів (на місяць) (зі слів особи) _______________________ грн __________________ коп.

8. Додаткові прибутки (сума на рік) (зі слів особи) ___________________________________________

9. Інші види допомоги, в тому числі соціальні послуги, що надаються недержавними (благодійними, релігійними) організаціями (зі слів особи)

_____________________________________________________________________________________

10. Номер пенсійного посвідчення (посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу) _____________________________________________________________________________________

11. Група інвалідності (за наявності) (вказати причину та групу інвалідності, дату встановлення) _____________________________________________________________________________________

12. Сімейний стан _____________________________________________________________________

13. Наявність родичів або осіб, зобов'язаних за законом утримувати особу (вказати ступінь родинних зв'язків, прізвища, імена, по батькові, дати народження, місця проживання/перебування, телефони)

_____________________________________________________________________________________

14. Має на утриманні малолітніх, неповнолітніх дітей, дітей з інвалідністю, осіб похилого віку, осіб з інвалідністю (необхідне підкреслити, вказати прізвища, імена, по батькові, місця їхнього проживання) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

15. Є постраждалим від стихійного лиха, катастрофи (зазначити назву, дату та номер документа) _____________________________________________________________________________________

16. Умови проживання (необхідне підкреслити): квартира державна (ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована, неприватизована, придбана, приватний будинок, орендоване житло, поверх _________, кількість кімнат __________, площа _____________ (кв. метрів).

17. Наявність комунальних вигод (необхідне підкреслити): ванна, санвузол, центральне водопостачання, колодязь/колонка, опалення (центральне, пічне, індивідуальне газове), ліфт, без комунальних вигод.

18. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне підкреслити), за наявності - її площа ____________ (гектарів).

19. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг ___________________________________________

20. Потребує (необхідне підкреслити):

забезпечення одягом, взуттям, іншими предметами першої необхідності; ліками, предметами медичного призначення, предметами побутової гігієни, продовольчими і промисловими товарами, гарячими обідами, іншим (зазначити) _____________________________________________________;

надання швацьких, кравецьких, перукарських чи інших послуг (зазначити) _____________________________________________________________________________________;

заготівлі та завезення палива, розпилювання дров, іншого (зазначити)

_____________________________________________________________________________________;

ремонту вікон, дверей, квартири (будинку), санвузла, даху, огорожі, побутової техніки, радіоапаратури, холодильника, взуття, іншого (зазначити)

_____________________________________________________________________________________;

грошової, натуральної допомоги;

транспортних послуг (вказати періодичність та пункти переміщення)

_____________________________________________________________________________________

Висновок комісії (вказати послуги, які для особи передбачено відповідно до законодавства): _____________________________________________________________________________________.

З актом ознайомлений(на) ____________________________________________ ________________

(прізвище, ім'я, по батькові особи) (підпис)

Члени комісії:

_______________________

(посада)

_________________

(підпис)

_____________________

(прізвище, ініціали)

_______________________

(посада)

_________________

(підпис)

_____________________

(прізвище, ініціали)

_______________________

(посада)

_________________

(підпис)

_____________________

(прізвище, ініціали)

Дата обстеження ___ ____________ 20__ року

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

Журнал

обліку громадян, яких обслуговує територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) безоплатно

____________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування територіального центру)

Назва відділення

______________________________________________________________________________________________________________

Дата взяття на облік

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місце проживання

Категорія (особа похилого віку, інвалід, хворий, безробітний, постраждалий від стихійного лиха)

Номер пенсійного посвідчення або свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування

Номер особової справи

Назва соціальної послуги

Дата, причина, підстава зняття з обліку

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

14 липня 2016 року N 762

Журнал

обліку громадян, яких обслуговує територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) на платній основі

____________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування територіального центру)

Назва відділення _____________________________________________________________________________________________________________

Дата взяття на облік

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місце проживання

Категорія (особа похилого віку, інвалід, хворий, безробітний, постраждалий від стихійного лиха)

Номер пенсійного посвідчення або свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування

Номер особової справи

Назва соціальної послуги

Дата, причина, підстава зняття з обліку

Начальник Управління у

справах людей похилого віку

та надання соціальних послуг

О. Суліма