Тип: Наказ
№ 377
Дата: 12 травня 2016 р.
Статус: Чинний
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
НАКАЗ
12.05.2016
м. Київ
N 377
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
08 червня 2016 р. за N 828/28958
Про затвердження Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
Відповідно до статті 79 Закону України "Про Національну поліцію", з метою визначення порядку формування та ведення особових справ поліцейських
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Порядок формування та ведення особових справ поліцейських, що додається.
2. Департаменту формування політики щодо підконтрольних Міністрові органів влади та моніторингу МВС (Боднар В. Є.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Голову Національної поліції України Х. Деканоідзе.
Міністр
А. Б. Аваков
ПОГОДЖЕННЯ:
Голова Національної
поліції України
підполковник поліції
Х. Деканоідзе
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
12 травня 2016 року N 377
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
08 червня 2016 р. за N 828/28958
Порядок
формування та ведення особових справ поліцейських
I. Загальні положення
1. Цей Порядок розроблено відповідно до статті 79 Закону України "Про Національну поліцію" з метою забезпечення належного формування та ведення особових справ поліцейських, а також кандидатів на службу в поліції, що направляються на навчання до вищих навчальних закладів із специфічними умовами навчання, які здійснюють підготовку поліцейських.
2. Особова справа є документом, в якому відображається проходження служби поліцейським.
3. До особової справи вноситься автобіографічна інформація поліцейського та членів його сім'ї, інформація про проходження служби, трудову діяльність та інша інформація, що характеризує професійні, освітні та особисті якості особи, місце її проживання, а також інша необхідна інформація, визначена законом та іншими нормативно-правовими актами.
4. Особові справи поліцейських формуються та ведуться підрозділами кадрового забезпечення органів та підрозділів поліції, закладів та установ, що належать до сфери управління Національної поліції України (далі - органи поліції), за встановленою формою (додаток 1).
5. За матеріалами особової справи приймаються рішення щодо подальшого проходження служби поліцейським, готуються подання про присвоєння йому спеціальних звань поліції, нагородження, обчислення вислуги років у поліції для встановлення надбавки за стаж служби, надання додаткової оплачуваної відпустки.
II. Зміст особової справи
1. Особова справа поліцейського складається з п'яти частин, у яких зберігаються:
1) у першій частині - послужний список (додаток 2);
2) у другій частині:
документи, що підтверджують проходження первинної професійної підготовки та післядипломної освіти;
подання про присвоєння спеціальних звань поліції, у тому числі в порядку заохочення, нагородні листи;
рапорт поліцейського та подання про призначення на посади, переміщення по службі та звільнення зі служби в поліції;
атестаційні листи і характеристики;
3) у третій частині:
заява про прийняття на службу;
автобіографія (додаток 3);
анкета (додаток 4);
документи про проходження медичного та психофізіологічного обстеження, перевірку рівня фізичної підготовки;
результати проходження професійно-психологічного відбору;
контракт про проходження служби в поліції;
рішення щодо прийняття на службу в поліції;
зобов'язання щодо дотримання обмежень, пов'язаних зі службою в поліції;
текст Присяги із власноручним підписом поліцейського, який її склав;
4) у четвертій частині (архівні матеріали) - витяги з наказів, копії рішень поліцейських комісій, висновки за матеріалами службових перевірок (розслідувань), документи про підтвердження окремих періодів проходження служби, копія розрахунку стажу служби на пенсію, довідки про стан здоров'я, поранення, копії атестата і дипломів про освіту з додатками до них, свідоцтв про народження, укладення (розірвання) шлюбу, документів про встановлення
спеціального статусу, інша інформація, визначена законом та іншими нормативно-правовими актами, що має значення для характеристики особи та проходження нею служби;
5) у п'ятій частині (матеріали спеціальної перевірки) - матеріали спеціальної перевірки, перевірки відповідно до Закону України "Про очищення влади" та декларація про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру.
2. Військові або скорочені військові особові справи на офіцерів запасу та військовослужбовців долучаються до особової справи поліцейського, про що здійснюється відповідний запис у спеціальній графі особової справи.
III. Основні вимоги щодо порядку ведення та збереження особових справ поліцейських
1. На внутрішньому боці титульної сторінки особової справи розміщується фотокартка поліцейського розміром 9 х 12 см (в анфас) в однострої, що відповідає наявному спеціальному званню поліції.
На звороті фотокартки працівник підрозділу кадрового забезпечення здійснює запис про засвідчення особи, яку на ній зображено, та скріплює його печаткою.
2. Між титульною сторінкою та першою частиною особової справи вкладається біографічна довідка.
3. У кінці особової справи в прикріпленому конверті зберігаються особисті документи поліцейського (трудова книжка, військовий квиток або посвідчення про приписку до призовної дільниці, фотокартки тощо). Унизу обкладинки здійснюється опис зазначених документів.
4. Документи, які надалі долучаються до розділів особової справи, нумеруються і заносяться до описів цих розділів із зазначенням їх назв та кількості аркушів.
5. З метою оновлення матеріалів особової справи поліцейські у п'ятиденний строк повідомляють безпосереднього начальника та підрозділ кадрового забезпечення про зміни сімейного стану (одруження, розлучення, народження дітей тощо), місця проживання (реєстрації), отримання освіти тощо з наданням підтвердних документів.
6. Внесення до особових справ змін та доповнень, що не підтверджені відповідними документами, не допускається.
7. Для опрацювання, унесення змін, підготовки та долучення документів особові справи видаються у короткострокове користування виключно працівникам підрозділів кадрового забезпечення, яким відповідно до їх посадових обов'язків надано право роботи з ними.
8. Особові справи, що видаються працівникам для опрацювання, повертаються за місцем їх зберігання до закінчення робочого дня.
9. У разі видачі особової справи для короткострокового користування у контрольній картці особової справи (далі - контрольна картка) одержувач ставить свій підпис та зазначає прізвище.
10. Вилучення документів із особової справи може здійснюватися відповідно до чинного законодавства.
Замість вилученого документа у відповідну частину особової справи вкладається його копія та акт про його вилучення.
11. Облік особових справ здійснюється в інвентарній книзі обліку особових справ (далі - Інвентарна книга) (додаток 5). Кількість порядкових номерів у ній мають відповідати кількості особових справ, які знаходяться на зберіганні. Номер, за яким особова справа зареєстрована в інвентарній книзі, проставляється на її лицьовому боці та на корінці обкладинки. Особові справи в місцях їх зберігання розташовуються у порядку зростання номерів.
12. У підрозділах, де зберігається більше 500 особових справ, крім інвентарної книги ведеться картотека за алфавітними картками (додаток 6).
13. Особові справи поліцейських, оформлені відповідно до вимог цього Порядку, підлягають реєстрації та передачі на зберігання не пізніше 5 днів після видання наказу про призначення (зарахування на навчання) поліцейських.
14. У разі звільнення або переведення поліцейського до органу поліції, що обслуговується іншим підрозділом кадрового забезпечення, та передачі особової справи до цього органу в інвентарній книзі робиться відповідний запис.
15. Інвентаризація особових справ (звірення наявності особових справ із записами в інвентарній книзі) проводиться щороку, а також при їх прийманні-передаванні, про що складається відповідний акт, який затверджується керівником органу поліції.
16. На особові справи керівників територіальних
(у тому числі міжрегіональних) органів поліції готуються дублікати особових справ.
Оригінали особових справ керівників територіальних (у тому числі міжрегіональних) органів поліції зберігаються в Департаменті кадрового забезпечення Національної поліції України, а дублікати - у керівників підрозділів кадрового забезпечення цих органів у спеціально виділених металевих шафах.
17. Право на запит особових справ мають керівник Національної поліції України та його заступники, керівники Департаменту кадрового забезпечення Національної поліції України, територіальних (у тому числі міжрегіональних) органів, установ поліції та їх заступники, а також керівники підрозділів кадрового забезпечення зазначених органів або особи, що виконують їх обов'язки.
18. Особові справи надсилаються супровідним листом із зазначенням кількості частин та аркушів особової справи, наявності матеріалів спеціальної перевірки, архівних матеріалів, трудової книжки та військового квитка із зазначенням їх серії та номера, посвідчення про приписку до призовної дільниці, військової або скороченої військової справи.
19. Дозвіл на видачу (надсилання) особових справ надається керівником органу, в якому особа проходить службу, та його заступниками.
20. Видача (надсилання) особових справ для тимчасового користування до органів поліції, зазначених у пункті 17 цього Порядку, проводиться з обов'язковою відміткою у контрольній картці особової справи (додаток 7). Відмітка має містити дату, назву органу, куди надіслано особову справу, та вихідний номер, за яким надіслано особову справу.
21. Після повернення особової справи до неї додається контрольна картка із зазначенням дати її повернення. Особові справи видаються (надсилаються) для тимчасового користування на строк не більше 20 календарних днів.
22. Строк користування особовою справою може бути продовжений, але не більше 10 календарних днів, про що письмово повідомляється підрозділ кадрового забезпечення відповідного органу поліції.
23. У зв'язку з переведенням (працевлаштуванням) поліцейського до Міністерства внутрішніх справ України, інших правоохоронних органів та військових формувань, утворених відповідно до законів України, правоохоронних органів країн, з якими укладені відповідні міжнародні договори про співпрацю, на їх адресу відповідно до запиту можуть бути надіслані копія послужного списку, характеристика та відомості про присвоєння спеціальних звань.
24. Особові справи зберігаються в окремій кімнаті, яка обладнана спеціальними полицями або шафами та відповідає встановленим чинним законодавством вимогам до режимних приміщень.
25. З метою перевірки збереження документів, що знаходяться в особових справах поліцейських, їх своєчасного оновлення (у разі народження дитини, зміни прізвища, місця реєстрації тощо) підрозділом кадрового забезпечення один раз на 3 роки проводиться ревізія особових справ.
26. Відповідальними за облік і зберігання особових справ є працівники підрозділу кадрового забезпечення відповідно до затверджених посадових інструкцій (функціональних обов'язків).
27. Після закінчення робочого дня приміщення з особовими справами здається під охорону та опечатується. Вхід до нього стороннім особам забороняється.
У випадках, коли особа, відповідальна за зберігання особових справ, відсутня протягом тривалого часу (відпустка, лікування), право доступу до цього приміщення має її безпосередній начальник, керівник підрозділу кадрового забезпечення або його заступники.
28. Особові справи звільнених зі служби поліцейських у встановленому порядку здаються до відповідних архівних підрозділів органів поліції.
IV. Порядок зберігання та ведення трудової книжки
1. Трудова книжка поліцейського зберігається в особовій справі і повертається йому у разі звільнення зі служби в поліції.
2. Поліцейський має право отримати трудову книжку на деякий час відповідно до поданого рапорту (заяви).
3. Відомості про службу в поліції вносяться до трудової книжки шляхом здійснення записів про прийняття на службу до поліції та звільнення зі служби в поліції з посиланням на дату та номер відповідного наказу органу
поліції.
4. Особам, звільненим з поліції, крім трудової книжки, видається військовий квиток, а військова або скорочена військова справа (за наявності) направляється до військового комісаріату за місцем реєстрації.
5. Під час звільнення всі записи про службу й нагороди, внесені в трудову книжку за період служби, засвідчуються керівником підрозділу кадрового забезпечення або його заступниками та скріплюються печаткою.
Директор Департаменту
формування політики щодо
підконтрольних Міністрові
органів влади та моніторингу МВС
В. Є. Боднар
Додаток 1
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(пункт 4 розділу I)
Національна поліція України
________________
(гриф секретності)
ОСОБОВА СПРАВА
N ______________
________________________________________________________________
(прізвище,
________________________________________________________________
ім'я, по батькові)
Частина 1
Послужний список.
Частина 2
1. Документи, що підтверджують проходження первинної професійної підготовки та післядипломної освіти.
2. Подання про присвоєння спеціальних звань поліції, у тому числі в порядку заохочення, нагородні листи.
3. Рапорт поліцейського та подання про призначення на посади, переміщення по службі та звільнення зі служби в поліції.
4. Атестаційні листи і характеристики.
Частина 3
1. Заява про прийняття на службу.
2. Автобіографія.
3. Анкета.
4. Документи про проходження медичного та психофізіологічного обстеження, перевірку рівня фізичної підготовки.
5. Результати проходження професійно-психологічного відбору.
6. Контракт про проходження служби в поліції.
7. Рішення щодо прийняття на службу в поліції.
8. Зобов'язання щодо дотримання обмежень, пов'язаних зі службою в поліції.
9. Текст Присяги із власноручним підписом поліцейського, який її склав.
Частина 4
АРХІВНІ МАТЕРІАЛИ
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Частина 5
МАТЕРІАЛИ СПЕЦІАЛЬНОЇ ПЕРЕВІРКИ
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
ОПИС ДОКУМЕНТІВ
N з/п
Назва документа
Кількість аркушів
Підпис працівника
Додаток 2
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(підпункт 1 пункту 1 розділу II)
Національна поліція України
ПОСЛУЖНИЙ СПИСОК
Спеціальний жетон N ___________________
________________________________________
(прізвище,
________________________________________
ім'я, по батькові)
Військове або спеціальне звання
Дата і номер наказу, ким виданий
Військове або спеціальне звання
Дата і номер наказу, ким виданий
Відмітка про зняття з військового обліку.
1. Число, місяць і рік народження
2. Місце народження (за адміністративним поділом на день народження)
3. Національність
4. Громадянство
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера)
6. Освіта
6.1. Коли і який навчальний заклад закінчив(ла)
6.2. Спеціальність
6.3. Спеціалізація
6.4. Освітній, освітньо-кваліфікаційний рівень
6.5. N диплома
7. Науковий ступінь, вчене звання
8. Рідна мова, якими іншими мовами володіє і в якій мірі
9. Наукова робота, винаходи
10. Наявність спеціального статусу (учасник бойових дій, ветеран війни, учасник ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС тощо)
11. Самостійна трудова діяльність, крім служби у Збройних Силах, органах МВС, СБУ тощо
Дата
Місце роботи (найменування підприємства, установи тощо, їх місцезнаходження)
Характер занять, посада
з якого часу
(число, місяць, рік)
до якого часу
(число, місяць, рік)
12. Проходження служби у Збройних Силах, органах СБУ, МВС, поліції
З якого часу
(число, місяць, рік)
До якого часу
(число, місяць, рік)
Посада
Військова частина, установа, заклад, орган поліції
Ким виданий наказ, N і дата
13. Періоди служби, які підлягають зарахуванню до вислуги років на пільгових умовах
Служба, яка дає право на зарахування вислуги строку служби в пільговому обчисленні для призначення пенсії; участь у війнах та інших бойових діях; час перебування на лікарняному у випадках бойових поранень
Підстава (посилання на конкретний нормативно-правовий акт, який дає право на пільгове обчислення вислуги років)
З якого часу
(число, місяць, рік)
До якого часу
(число, місяць, рік)
14. Поранення, травми і контузії, отримані під час виконання службових обов'язків
(характер поранення, коли і де отримано)___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
15. Нагороди і заохочення
(зазначаються нагороди і заохочення (ордени, медалі, цінні подарунки, грамоти, подяки тощо, присудження державних премій, почесних звань України))
Чим нагороджений(а)
заохочений(а)
За що нагороджений(а)
заохочений(а)
Підстава (N і дата документа про нагородження або заохочення)
16. Дисциплінарні стягнення
Ким виданий наказ, N і дата
Яке накладено стягнення і за що
Відмітка про зняття стягнення, ким виданий наказ, N і дата
17. Виїзди за кордон на постійну роботу або у відрядження
Куди, з якою метою
З якого часу
(число, місяць, рік)
До якого часу
(число, місяць, рік)
18. До яких виборних органів обирався(лась) або обраний(а) і коли
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
19. Прізвище, ім'я, по батькові матері, батька, місце їх реєстрації
20. Сімейний стан (неодружений(а), одружений(а), розлучений(а))
Прізвище, ім'я, по батькові
(дружини (чоловіка), дітей)
Ступінь родинних зв'язків
Число,
місць, рік і місце народження
Підстава (свідоцтво про одруження, про народження)
21. Місце реєстрації сім'ї поліцейського
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Послужний список складений _______________ 20__ року
_____________________________________
(посада, спеціальне звання особи,
_____________________________________
яка склала послужний писок)
_____________________________________
__________________
(підпис)
______________________
(прізвище та ініціали)
_____________________________________
(керівник підрозділу кадрового
_____________________________________
забезпечення)
_____________________________________
М. П.
__________________
(підпис)
______________________
(прізвище та ініціали)
З відомостями, занесеними до
послужного списку,
ознайомлений
_____________________
(підпис поліцейського)
____________ 20__ року
(число та місяць)
_____________________
(підпис поліцейського)
____________ 20__ року
(число та місяць)
_____________________
(підпис поліцейського)
____________ 20__ року
(число та місяць)
_____________________
(підпис поліцейського)
____________ 20__ року
(число та місяць)
_____________________
(підпис поліцейського)
____________ 20__ року
(число та місяць)
Додаток 3
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(підпункт 3 пункту 1 розділу II)
АВТОБІОГРАФІЯ
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Пишеться власноруч у довільній формі без виправлень із зазначенням дати (число, місяць, рік) і місця народження, громадянства, національності, освіти, коли і які навчальні заклади закінчено, служби у Збройних Силах, інших військових формуваннях та правоохоронних органах, а також роботи від початку трудової діяльності і причин переходу з однієї роботи на іншу, виконання громадської роботи, складу сім'ї (стислі відомості про дружину (чоловіка), дітей, батька, матір, братів і сестер (власних, а також дружини (чоловіка)), наявність близьких родичів за кордоном, будинків, дач, гаражів, автомототранспорту і плавзасобів та за які кошти їх придбано. Зазначаються відомості про кримінальну або адміністративну відповідальність (у разі притягнення до такої), у тому числі родичів. У кінці автобіографії вказуються місце постійного проживання (реєстрації), номер телефону, дата заповнення автобіографії та ставиться особистий підпис.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Додаток 4
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(підпункт 3 пункту 1 розділу II)
АНКЕТА
1. Прізвище, ім'я та по батькові
_______________________________________________________
(вказуються також всі колишні, якщо змінювались)
_____________________________________________________________________________________
2. Дата народження ________________________ 3. Місце народження _________________________
_____________________________________________________________________________________
(село, місто, район, область, край, республіка)
4. Національність _______________________ 5. Громадянство ________________________________
6. Членство в партіях, політичних рухах, течіях і громадських організаціях _______________________
_____________________________________________________________________________________
(з якого і по який час)
7. До яких виборних органів обраний(а) чи обирався(лась) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Освіта _____________________________________________________________________________
(коли і який навчальний заклад закінчив(ла), набута спеціальність)
_____________________________________________________________________________________
9. Науковий ступінь, наукове звання ______________________________________________________
10. Наукові праці, винаходи _____________________________________________________________
11. Рідна мова, якими іншими мовами володієте і в якій мірі __________________________________ _____________________________________________________________________________________
12. Чи притягувались до кримінальної, адміністративної відповідальності _______________________
_____________________________________________________________________________________
(коли, ким, за що, вид покарання)
_____________________________________________________________________________________
13. Належність до військового обов'язку ___________________________________________________
(призовник, військовозобов'язаний,
_____________________________________________________________________________________
N військового квитка, не військовозобов'язаний)
14. Родичі (мати, батько, брати, сестри, діти, дружина (чоловік), а також батько, мати, брати, сестри дружини (чоловіка)).
Ступінь родинних зв'язків
Прізвище, ім'я та по батькові
Число, місяць, рік та місце народження
Місце роботи, посада
Місце реєстрації
15. Робота, що виконувалась від початку трудової діяльності, включаючи навчання у вищих, професійно-технічних навчальних закладах, військову службу. Найменування підприємств, установ, організацій зазначати такими, якими вони були на час роботи в них. У відомостях про проходження військової служби називати посаду та номер військової частини (установи).
Дата
(місяць, рік)
Найменування підприємства, установи, організації та займана посада
Місцезнаходження підприємства, установи, організації (місто, область, край, республіка)
приймання
звільнення
16. ___________________________________________________________________________________
(наявність будинків, дач, гаражів, автомототранспорту, плавзасобів)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
17. Державні нагороди __________________________________________________________________
(коли, ким і якою нагородою нагороджений(а))
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Паспорт ______________________________________________________________________________
(серія, номер, ким і коли виданий)
______________________________________________________________________________________
Реєстраційний номер
облікової картки
платника податків _____________________________________________________________________
Місце реєстрації _______________________________________________________________________
(домашня адреса, номер телефону)
______________________________________________________________________________________
_______________ 20__ року
Особистий підпис ____________________
Додаток 5
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(пункт 11 розділу III)
ІНВЕНТАРНА КНИГА
ОБЛІКУ ОСОБОВИХ СПРАВ
Розпочато ______________
Закінчено ______________
N особової справи
Прізвище, ім'я та по батькові
Дата надходження особової справи на облік
Відмітка про зняття з обліку
Додаток 6
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(пункт 12 розділу III)
Формат 140 х 100 мм
N _________
Форма N 2
АЛФАВІТНА КАРТКА
Прізвище _____________________________________________________________________________
Ім'я __________________________________________________________________________________
По батькові ____________________________________________________________________________
Спеціальне звання ______________________________________________________________________
Дата народження _______________________________________________________________________
Місце народження ______________________________________________________________________
Місце служби __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(зворотний
бік)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Додаток 7
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(пункт 20 розділу III)
Формат 200 х 100 мм
КОНТРОЛЬНА КАРТКА ОСОБОВОЇ СПРАВИ N ____________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата видачі (надсилання)
Кому видано (надіслано) справу
Вих. N ____
Прізвище особи, яка отримала справу, підпис
Дата повернення
Підпис особи, яка прийняла справу до сховища
(зворотний бік)
Дата видачі (надсилання)
Кому видано (надіслано) справу
Вих. N ____
Прізвище особи, яка отримала справу, підпис
Дата повернення
Підпис особи, яка прийняла справу до сховища
____________