Тип: Інструкція
№ 29
Дата: 21 січня 2016 р.
Статус: Чинний
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
24 травня 2013 року N 423
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 21 січня 2016 року N 29)
46. Стан піхви і шийки
Зовнішні статеві органи без особливостей: так - 1; ні - 2 Якщо ні, - конкретизуйте: _____________
Піхва: вузька - 1; вільна - 2
Шийка матки: циліндричної форми - 1; конічної форми - 2
Зовнішнє вічко ______________ Тіло матки в положенні _____________________________________
Збільшено до _________________ тижнів вагітності, м'якої консистенції, рухоме, нерухоме, болісне, безболісне, безболісне при пальпації (необхідне підкреслити)
Ліві придатки _________________________________________________________________________
Праві придатки ________________________________________________________________________
Склепіння ____________________________________________________________________________
Виділення: слизові - 1; гнійні - 2; кров'янисті - 3; помірні - 4; значні - 5
Вагітність __________ тижнів
46.1. П. І. Б. лікаря ___________________ підпис __________ реєстраційний номер ______________
47. Інформована добровільна згода вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності підписана: так - 1; ні - 2
48. Метод переривання вагітності: медикаментозний - 1; мануальна вакуум-аспірація (МВА) - 2; електрична вакуум-аспірація (ЕВА) - 3; дилатація та кюретаж - 4; вакуум-екскохлеація - 5
49. Метод медикаментозного переривання вагітності
Процедура (назва та код) _______________________________________________________________,
___________________ ______________
(число, місяць, рік) (година)
Міфепристон ________ мг перорально, дата прийому ________________, година ________________
Мізопростол ______ мкг перорально, інтравагінально, трансбукально, дата прийому _____________, година ___
Місце відходження плідного яйця: амбулаторно - 1; стаціонарно - 2; удома - 3
Лікарські засоби для знеболювання: так - 1; ні - 2 зазначити назви: _________________________
Рекомендації: _________________________________________________________________________.
Дата контрольного візиту _________________________________.
49.1. П. І. Б. лікаря _________________ підпис __________ реєстраційний номер ________________
50. Метод хірургічного переривання вагітності
Процедура (назва та код) _______________________________________________________________,
__________________, ______________
(число, місяць, рік) (година)
Антибіотикопрофілактика: так - 1; ні - 2 Якщо так, - зазначити назву лікарського засобу та
дозу _________________________________________________________________________________
Підготовка шийки матки: так - 1; ні - 2 Якщо так, - зазначити назву лікарського засобу та
дозу _________________________________________________________________________________
Метод знеболювання (лікарський засіб, доза) _______________________________________________
Після обробки піхви і шийки матки _________________________ шийка матки взята на кульові щипці
(назва лікарського засобу)
Зондування порожнини матки: так - 1; ні - 2 Довжина порожнини матки _____ см
Розширення цервікального каналу: так - 1; ні - 2 розширювачем Гегара до N ___ легко: так - 1;
ні - 2
Плідне яйце зруйновано і видалено: МВА - 1; ЕВА - 2; кюреткою - 3
Матка скоротилася: так - 1; ні - 2 Дослідження видалених тканин: так - 1; ні - 2
Крововтрата _____ мл
Шийка матки оброблена ________________________________________________________________
(назва лікарського засобу)
50.1. П. І. Б. лікаря _______________ підпис __________ реєстраційний номер __________________
51. Проведено консультування після переривання вагітності: так - 1; ні - 2
52. Дата контрольного візиту: ______________________
(число, місяць, рік)
53. Обраний метод контрацепції: _________________________________________________________
54. Післяопераційний період
Дата, час
_______ доба
Призначення
t ° C вранці
Скарги ________________________________________________
t ° C увечері
Загальний стан _________________________________________
Пульс
Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м'який, напружений (необхідне підкреслити)
Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (необхідне підкреслити)
Випорожнення _________________________________________
______________________________________________________
Сечовиділення _________________________________________
______________________________________________________
АТ
54.1. П. І. Б. лікаря _______________ підпис __________ реєстраційний номер ____________________
55. Післяопераційний період
Дата, час
_______ доба
Призначення
t ° C вранці
Скарги _______________________________________________
______________________________________________________
t ° C увечері
Загальний стан ________________________________________
______________________________________________________
Пульс
Живіт при пальпації: безболісний, болісний, м'який, напружений (необхідне підкреслити)
Виділення: кров'янисті, серозні, значні, помірні, незначні (необхідне підкреслити)
Випорожнення ________________________________________
_____________________________________________________
Сечовиділення ________________________________________
_____________________________________________________
АТ
55.1. П. І. Б. лікаря ______________ підпис __________ реєстраційний номер ____________________
56. Пацієнтка виписана у задовільному стані ____________________________ дата _______________
57. Пацієнтка переведена до ___________________________________ дата ______________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
58. Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого отримала __________________
(прізвище, ініціали, підпис)
59. Листок непрацездатності з __________________ по ___________________ N __________________
серія ____________________________ отримала
60. П. І. Б. лікаря _________________ підпис __________ реєстраційний номер ___________________
61. П. І. Б. завідувача відділення ____________ підпис __________ реєстраційний номер ___________
В. о. директора
Медичного департаменту
В. Кравченко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
24 травня 2013 року N 423
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 21 січня 2016 року N 29)
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
12 лютого 2016 р. за N 234/28364
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N ______"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-1/о "Медична карта переривання вагітності N __" (далі - форма N 003-1/о), яка використовується як у стаціонарі, так і в амбулаторно-поліклінічних закладах охорони здоров'я.
2. Форма N 003-1/о є медичним документом, що заповнюється в акредитованих закладах охорони здоров'я при зверненні жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності (до 12 тижнів вагітності).
3. Форма N 003-1/о заповнюється в усіх випадках переривання вагітності у строк до 12 тижнів, крім випадків переривання вагітності за медичними показаннями за наявності тяжких супутніх захворювань. У цих випадках заповнюється форма первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N __", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції
України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29) (далі - форма N 003/о).
4. У випадках ускладнень, що виникають під час або після переривання вагітності, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, записи заносяться у щоденник форми N 003/о.
5. У пунктах 1, 2 вказуються дата (число, місяць, рік), час (години, хвилини) та відділення госпіталізації.
6. У пунктах 3 - 9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, дата народження (число, місяць, рік), вік (повних років), назва та номер документа, що посвідчує особу, постійне місце проживання/перебування, місце роботи, посада (для учнів, студентів - найменування навчального закладу, для інвалідів - вид і група інвалідності), найменування та код закладу охорони здоров'я, за направленням якого жінка поступила для проведення операції (процедури) переривання вагітності, відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України.
7. У пункті 10 вказуються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).
8. У пункті 11 відмічається сімейний стан жінки.
9. У пунктах 12, 13 зазначаються відвідування лікаря (акушерки) під час вагітності та вказується кількість відвідувань.
10. У пунктах 14 - 19 зазначаються група крові, резус-приналежність вагітної жінки, дата (число, місяць, рік) проведення реакції Васермана, дослідження на гонорею, алергічні реакції та результати дослідження мікробіоценозу піхви жінки.
11. У пункті 20 відмічається, чи виписано жінку, чи переведено (у разі смерті жінки зазначається коли - під час переривання вагітності чи після).
12. У пунктах 21 - 23 зазначаються дата переривання вагітності, дата виписки жінки після проведення операції (процедури) штучного переривання вагітності, кількість проведених ліжко-днів.
13. У пункті 24 зазначається діагноз при виписці (основний, супутній) згідно з МКХ-10.
14. У пункті 25 зазначаються дата та час проведення операції (процедури) переривання вагітності, код та назва операції (процедури), тип анестезії, у разі виникнення ускладнень - код і найменування процедури / хірургічної операції згідно з Класифікатором оперативних утручань, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2007 року N 67 "Про затвердження тимчасового галузевого класифікатора медичних процедур (послуг) та хірургічних операцій".
15. У пунктах 26 - 44 зазначається акушерсько-гінекологічний анамнез жінки: календар менструацій, початок статевого життя, використання протизаплідних засобів, наявність попередніх вагітностей, їх результат (закінчились пологами чи перериванням вагітності), їх кількість, наявність ускладнень, перенесені захворювання, операції, алергічний анамнез, переливання крові, причини теперішнього переривання вагітності, проведення консультування.
16. У пункті 45 зазначається стан жінки при госпіталізації: температура тіла, загальний стан, пульс, артеріальний тиск, стан внутрішніх та зовнішніх органів (органів дихання, травлення, сечовиділення тощо).
17. У пункті 46 зазначаються результати піхвового дослідження: стан зовнішніх статевих органів, шийки матки, тіла матки, збільшення її до певної кількості тижнів вагітності, стан лівого і правого придатків, склепіння, наявність і характер виділень, кількість тижнів вагітності та проставляються прізвище, ім'я, по батькові, підпис лікаря, який оглянув жінку, реєстраційний номер його облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) (далі - реєстраційний номер).
18. У пункті 47 зазначається, підписано чи ні Інформовану добровільну згоду вагітної жінки на проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, форма якої затверджена наказом Міністерства охорони
здоров'я України від 24 травня 2013 року N 423, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27 червня 2013 року за N 1095/23627 (далі - Інформована добровільна згода).
19. У пункті 48 відмічається метод, який використовується для переривання вагітності.
20. У пункті 49 описується метод медикаментозного переривання вагітності, зазначаються назва та код цього методу, проставляються число, місяць, рік, години, доза лікарського засобу та дата прийому, використані лікарські засоби для знеболювання, рекомендації та дата контрольного візиту, вказується місце відходження плідного яйця (в амбулаторних, стаціонарних умовах чи вдома), а також зазначаються прізвище та ініціали лікаря, його підпис і реєстраційний номер.
21. У пунктах 50 - 53 описується метод хірургічного переривання вагітності із зазначенням дати (числа, місяця, року), години; зазначаються метод знеболювання, розширення цервікального каналу, видалення плідного яйця, наявність крововтрати, скорочення матки, обробка шийки матки йодом; проставляються прізвище, підпис лікаря, який провів операцію, його реєстраційний номер; зазначаються консультації після переривання вагітності та обраний метод контрацепції, дата контрольного візиту.
22. У пунктах 54, 55 описується післяопераційний період у першу добу, другу добу після операції із зазначенням загального стану, скарг, температури тіла вранці та увечері, артеріального тиску, результату пальпації живота (безболісний, болісний, м'який, напружений), характеру виділень (кров'янисті, серозні, значні, помірні), наводяться призначення лікаря, проставляються його прізвище, ініціали, підпис та реєстраційний номер.
23. У пунктах 56 - 61 зазначаються дата виписки жінки або переведення до іншого відділення чи закладу охорони здоров'я, дані щодо виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, лікарняного листка; проставляються прізвище та підпис лікаря і завідувача відділення.
24. У форму N 003-1/о вклеюються Інформована добровільна згода, копії результатів з датами обстеження та (за наявності) копії інших документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності.
25. Після виписки форма N 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву закладу охорони здоров'я.
26. У разі ведення форми N 003-1/о в електронному форматі вона повинна включати всі дані, які містяться на паперовому носії інформації.
27. Строк зберігання форми N 003-1/о - 25 років.
В. о. директора
Медичного департаменту
В. Кравченко