Тип: Зміни
№ 863
Дата: 17 грудня 2015 р.
Статус: Чинний
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
27 березня 2012 року N 200
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 17 грудня 2015 року N 863)
Інформована згода
на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату
________________________________
(назва препарату)
Я,_______________________________________________________________________________, цим
(прізвище, ім'я, по батькові хворого)
документом даю згоду на участь у замісній підтримувальній терапії (далі - ЗПТ) із застосуванням препарату _________________________________.
Я підтверджую, що працівником закладу охорони здоров'я мені була надана зрозуміла для мене інформація про характер, мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення ЗПТ.
Мені надали можливість ставити питання стосовно будь-яких можливих побічних дій препарату, а також отримати повні, зрозумілі та вичерпні відповіді.
Я отримав(ла) Інформаційний лист про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препаратів бупренорфіну або метадону та зрозумів(ла) його зміст.
Я знаю, що можу відмовитися від проходження програми ЗПТ у будь-який час.
У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час ЗПТ я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.
Я попереджений(а), що мені необхідно на вимогу лікаря здавати сечу для проведення аналізів на наявність наркотичних засобів.
Я попереджений(а), що в період отримання ЗПТ вживання алкоголю та інших наркотичних засобів та/або психотропних речовин може призвести до погіршення стану мого здоров'я.
Я попереджений(а), що метадон може впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами, порушувати психічні та/або фізичні здібності.
При вживанні бупренорфіну є ризик сонливості, пов'язаний з прийомом препарату. Особливо цей ризик підвищується з одночасним вживанням алкоголю або прийомом засобів, що пригнічують центральну нервову систему.
Я попереджений(а), що відповідно до підпункту "б" пункту 2.9 розділу 2 Правил дорожнього руху, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 10 жовтня 2001 року N 1306, водієві забороняється керувати транспортним засобом у хворобливому стані, у стані стомлення, а також перебуваючи під впливом лікарських препаратів, що знижують швидкість реакції і увагу.
Я беру на себе зобов'язання в період отримання ЗПТ не керувати транспортним засобом та не виконувати роботу, що вимагає швидкої реакції, точності рухів та перебування на висоті.
Текст цієї Інформованої згоди мною прочитаний, своїм підписом я підтверджую розуміння прочитаного та повну згоду з усім вищезазначеним.
_____________
(підпис хворого)
____________
(дата)
В. о. директора
Медичного департаменту
А. Гаврилюк
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
17 грудня 2015 року N 863
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 січня 2016 р. за N 47/28177
ЗМІНИ
до Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату ___________________"
Пункт 3 викласти у такій редакції:
"3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім'я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який ознайомив хворого з Інформаційним листом про ЗПТ із застосуванням препарату __________ та отримав Інформовану згоду.".
В. о. директора
Медичного департаменту
А. Гаврилюк