Про внесення змін до форми акта надання безоплатної вторинної правової допомоги та додатків до нього

Тип: Наказ

№ 634/5

Дата: 30 квітня 2015 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО ЮСТИЦІЇ УКРАЇНИ

НАКАЗ

30.04.2015

м. Київ

N 634/5

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

13 травня 2015 р. за N 518/26963

Про внесення змін до форми акта надання безоплатної вторинної правової допомоги та додатків до нього

Відповідно до пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 2014 року N 465 "Питання оплати послуг та відшкодування витрат адвокатів, які надають безоплатну вторинну правову допомогу"

НАКАЗУЮ:

1. Внести зміни до форми акта надання безоплатної вторинної правової допомоги та додатків до нього, затверджених наказом Міністерства юстиції України від 16 жовтня 2014 року N 1702/5, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 жовтня 2014 року за N 1281/26058, виклавши їх у новій редакції, що додаються.

2. Координаційному центру з надання правової допомоги (Вишневський А. В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію відповідно до Указу Президента України від 03 жовтня 1992 року N 493 "Про державну реєстрацію нормативно-правових актів міністерств та інших органів виконавчої влади".

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Іванченко О. П.

Заступник Міністра

А. Янчук

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

30 квітня 2015 року N 634/5

ЗАТВЕРДЖУЮ

Директор (заступник директора)

__________________________________________

(найменування регіонального центру з надання безоплатної

вторинної правової допомоги)

"___" ____________ 20__ року

(дата)

________________________ _______________

(прізвище, ініціали) (підпис)

Акт надання безоплатної вторинної правової допомоги N ________

до контракту (договору) від ___ ____________ 20__ року N _________

м. _____________

"___" ____________ 20__ року

Сторони контракту (договору) з адвокатом, який надає безоплатну вторинну правову допомогу (далі - Контракт (Договір))

_____________________________________________________________________________________

(найменування регіонального центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги, його місцезнаходження)

(далі - Центр), код згідно з ЄДРПОУ ___________________,

в особі _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої посадової особи Центру)

що діє на підставі положення про Центр, з однієї сторони, та адвокат

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я та по батькові)

що проживає: _________________________________________________________________________

__________________________________________________, паспорт серії _____ N _______________,

виданий _____________________________________________________________________________,

(ким, коли)

реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________ (крім фізичних осіб, які

через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

(номер рахунку _________________ в ______________________________________, МФО _______),

(найменування банку)

та здійснює адвокатську діяльність на підставі свідоцтва про право на зайняття адвокатською

діяльністю N

______________, виданого __________________________________________________,

(ким, коли)

індивідуально,

або від імені адвокатського бюро _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(найменування адвокатського бюро, його місцезнаходження)

або від імені адвокатського об'єднання ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(найменування адвокатського об'єднання, його місцезнаходження)

на підставі довіреності, виданої __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

___________________ / Статуту адвокатського об'єднання або адвокатського бюро (далі - Адвокат),

(ким, коли)

з іншої сторони (далі - Сторони), уклали цей акт про таке:

1. Адвокат надав правові послуги відповідно до доручення від ___ ____________ 20__ року

N ____-_____________________, виданого Центром, згідно з розрахунком розміру винагороди адвоката за надання правової допомоги та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням1 (додається).

____________

1 Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням, заповнюється за однією з форм відповідно до додатків 1 - 11 до цього акта. У разі потреби до нього додаються реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги та реєстр відряджень за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги згідно з додатками 12, 13 до цього акта.

2. Розмір виплати Адвокату становить _________ грн ____ коп., у тому числі:

розмір винагороди - ___________ грн ____ коп.; відшкодування витрат - ___________ грн ____ коп.

3. Підписанням цього акта Сторони підтверджують факт надання послуг відповідно до положень Контракту (Договору).

4. Сторони зауважень та скарг одна до одної стосовно виконання зазначеного доручення не мають.

5. Цей акт, який є невід'ємною частиною Контракту (Договору), складено українською мовою у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному для кожної зі Сторін.

Центр: _______________________________

______________________________________

(найменування)

______________________________________

Адвокат:

______________________________________

(посада, прізвище та ініціали уповноваженої особи)

______________________________________

(прізвище та ініціали)

______________________________________

(підпис)

М. П.

______________________________________

(підпис)

М. П.

Додаток 1

до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги

від ____________ N _____

ЦАС

РОЗРАХУНОК

розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги, передбаченої пунктами 2, 3 частини другої статті 13 Закону України "Про безоплатну правову допомогу" (крім випадків надання такої допомоги особам, визначеним пунктами 3, 4 частини першої статті 14 зазначеного Закону) (ЦАС), та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням

1. Загальні дані

1.1. Адвокат __________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - ________________

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі - правова допомога)

________________________________________________________ __ __ / __ __ / __ __ __ __

(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Стадії процесу, в яких адвокатом надавалася правова допомога (дані для розрахунку розміру винагороди за побачення з клієнтом, проведення попереднього аналізу справи, у тому числі ознайомлення з матеріалами справи, опитування осіб, збір інформації та документів на кожній стадії процесу1) (необхідне відзначити):

провадження в суді I інстанції;

апеляційне провадження;

касаційне провадження;

перегляд рішень і ухвал у зв'язку з винятковими обставинами / за нововиявленими обставинами

____________

1 Дії з побачення з клієнтом, проведення попереднього аналізу справи, у тому числі ознайомлення з матеріалами справи, опитування осіб, збір інформації та документів, є невід'ємною складовою та необхідною передумовою для здійснення всіх інших дій адвоката на кожній стадії процесу. Для потреб розрахунку приймаються в їх сукупності і не потребують додаткового підтвердження.

Загальна кількість стадій процесу, в яких адвокатом надавалася правова допомога (П12) (вказати): _____.

____________

2 Тут і далі - умовне позначення для потреб розрахунку.

2.2. Реєстр дій адвоката (дані для розрахунку розміру винагороди за підготовку позовної заяви або заяви в порядку окремого провадження (за умови відкриття провадження), зустрічного позову або заперечення проти позову, підготовку апеляційної скарги, касаційної скарги, заяви про перегляд судового рішення Верховним Судом України чи за нововиявленими обставинами (за умови відкриття провадження) або відповідного заперечення; складення інших документів процесуального характеру, участь у судових засіданнях)

А. Підготовка позовної заяви або заяви в порядку окремого провадження (за умови відкриття провадження), зустрічного позову або заперечення проти позову, підготовка апеляційної скарги, касаційної скарги, заяви про перегляд судового рішення Верховним Судом України чи за нововиявленими обставинами (за умови відкриття провадження) або відповідного заперечення

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

Загальна кількість процесуальних документів, зазначених у підпункті А пункту 2.2 цього розрахунку (П2) (вказати): _____.

Б. Складення інших документів процесуального характеру, не зазначених у підпункті А пункту 2.2 цього розрахунку

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

Загальна кількість процесуальних документів, зазначених у підпункті Б пункту 2.2 цього розрахунку (П3) (вказати): _____.

В. Участь у судових засіданнях

N з/п

Найменування суду

Дата і час початку та завершення судового засідання

Загальна кількість судових засідань, у яких узяв участь адвокат, у тому числі (вказати):

• у межах району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де адвокатові видано доручення (П4): _____;

• за межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де адвокатові видано доручення, але у межах регіону, де адвокатові видано доручення (П5): _____;

• за межами регіону, де адвокатові видано доручення (П6): _____.

2.3. Строк подання акта надання безоплатної вторинної правової допомоги з

відповідними додатками з моменту завершення виконання доручення (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кзвіт) (необхідне відзначити):

до 45 днів;

від 46 до 60 днів;

від 61 до 90 днів;

від 91 до 120 днів;

понад 120 днів

Р = (0,15 х __ + 0,2 х __ + 0,15 х __ + 0,1 х __ + 0,2 х __ + 0,6 х __) х ______ х ____ = ___ грн __ коп.

П1 П2 П3 П4 П5 П6 Розмір мін. Кзвіт

зарплати, грн.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують наведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

ухвала суду;

інше (зазначити) ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги - реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

_________________________________________________________________ відстань, км* _________

* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;

копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;

копія посвідчення водія***;

квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;

інше (зазначити) __________________________________________________________________.

____________

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги - реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: ______ днів (сумарно) х ________ грн _____ коп. = ______ грн ___ коп.

Наймання житлового приміщення: _____ днів (сумарно) х _____ грн ____ коп. = ____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): _______________________

_______________________________________________________________ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат ________________________________

(прізвище та ініціали)

____________

(підпис)

5. Розмір виплати адвокату становить _________ грн ____ коп., у тому числі:

розмір винагороди (Р) - _______ грн ____ коп.; відшкодування витрат - ________ грн ____ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат ________________________________

(прізвище та ініціали)

____________

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр __________________________________

(прізвище та ініціали уповноваженої особи)

____________

(підпис)

Додаток 2

до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги

від _______________ N _____

АЗ

РОЗРАХУНОК

розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги особі, до якої застосовано адміністративне

затримання та/або адміністративний арешт (АЗ), та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням

1. Загальні дані

1.1. Адвокат __________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - ________________

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі - правова допомога)

__________________________________________________________ __ __ / __ __ / __ __ __ __

(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Відмова від адвоката під час побачення з ним (дані для розрахунку значення коефіцієнта Квідм) (необхідне відзначити): так; ні.

2.2. Припинення участі адвоката до завершення строку дії доручення (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кприп) (необхідне відзначити): так; ні.

2.3. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кос. кат) (необхідне відзначити):

притягається до адміністративної відповідальності у віці до 18 років;

через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;

не володіє мовою, якою ведеться провадження;

виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.4. Сумарна кількість виїздів адвоката для побачення з особою, якій надається правова допомога, та/або участі у процесуальних діях (дані для розрахунку значення коефіцієнта Квиїздів) (необхідне відзначити):

1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; понад 15*- ___

* У разі якщо виїздів понад 15, додатково зазначити загальну їх кількість

2.5. Сумарна кількість дій адвоката (побачення з особою, якій надається правова допомога, участь у процесуальних діях, складення процесуальних документів) (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кдій) (необхідне відзначити):

0*; 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15 і більше.

____________

* Відсутністю дій вважається випадок, коли особу звільнено до прибуття адвоката

Реєстр дій адвоката

А. Побачення з особою, якій надається правова допомога

N з/п

Дата і час початку та закінчення

N з/п

Дата і час початку та закінчення

Б. Участь у процесуальних діях

N з/п

Найменування процесуальної дії

Дата і час початку

та закінчення

В. Складення процесуальних документів

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

2.6. Частка дій адвоката у нічний час, вихідні, святкові та неробочі дні від загальної кількості таких дій згідно з даними, наведеними у підпункті 2.5 пункту 2 цього розрахунку (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кос. час) (необхідне відзначити):

до 10 %;

від 10 % до 20 %;

від 20 % до 30 %;

від 30 % до 50 %;

понад 50 %.

2.7. Строк подання акта надання безоплатної вторинної правової допомоги з відповідними додатками з моменту завершення виконання доручення (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кзвіт) (необхідне відзначити):

до 45 днів;

від 46 до 60 днів;

від 61 до 90 днів;

від 91 до 120 днів;

понад 120 днів

Радм = (2 х ______ + 2 х ______ х _____ х ____ х _____) х ____ х ____ х _____ = _____ грн ____ коп.

Квиїздів Кос. кат Кдій Квідм Кприп Огод Кос. час Кзвіт

3. Завірені адвокатом

копії процесуальних та інших документів, що підтверджують наведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

заява затриманого про відмову від захисника;

протокол про адміністративне затримання/правопорушення;

постанова суду (судді) про застосування адміністративного арешту;

апеляційна скарга;

ухвала суду апеляційної інстанції;

медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;

інше (зазначити) ___________________________________________________________________.

4. Витрати, пов'язані з наданням правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

_______________________________________________________________ відстань, км* __________

* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;

копія посвідчення водія***;

інше (зазначити) ____________________________________________________________________.

____________

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат ________________________________

(прізвище та ініціали)

____________

(підпис)

5. Розмір виплати адвокату становить _________ грн ____ коп., у тому числі:

розмір винагороди (Р адм) - ______ грн ____ коп.; відшкодування витрат - ______ грн ____ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат ________________________________

(прізвище та ініціали)

____________

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр __________________________________

(прізвище та ініціали уповноваженої особи)

____________

(підпис)

Додаток 3

до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги

від _______________ N _____

ЗЗ

РОЗРАХУНОК

розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги особі, яка відповідно до положень кримінального процесуального законодавства вважається затриманою та/або стосовно якої обрано запобіжний захід у вигляді тримання під вартою (ЗЗ), та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням

1. Загальні дані

1.1. Адвокат __________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - ________________

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі - правова допомога)

___________________________________________________________ __ __ / __ __ / __ __ __ __

(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Відмова від адвоката під час побачення з ним до першого допиту (дані для розрахунку значення коефіцієнта Квідм) (необхідне відзначити): так; ні.

2.3. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення

коефіцієнта Кос. кат) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;

через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;

не володіє мовою, якою ведеться провадження;

виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; понад 15*- ___

* У разі якщо виїздів понад 15, додатково зазначити загальну їх кількість.

0*; 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15 і більше.

____________

* Відсутністю дій вважається випадок, коли особу звільнено до прибуття адвоката.

Реєстр дій адвоката

А. Побачення з особою, якій надається правова допомога

N з/п

Дата і час початку та закінчення

N з/п

Дата і час початку та закінчення

Б. Участь у процесуальних діях

N з/п

Найменування процесуальної дії

Дата і час початку та закінчення

В. Складення процесуальних документів

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

2.6. Обрання запобіжного заходу затриманій особі (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кззз) (необхідне відзначити):

Процесуальна дія

Результат

Запобіжний захід, пов'язаний з обмеженням свободи, не обирався

Розгляд клопотання слідчого, прокурора про обрання затриманій особі запобіжного заходу

Обрано запобіжний захід у вигляді тримання під вартою

Обрано більш м'який запобіжний захід

Розгляд апеляційної скарги адвоката про обрання запобіжного заходу

Запобіжний захід залишено без змін

Запобіжний захід змінено на більш м'який

Розгляд апеляційної скарги сторони обвинувачення про обрання запобіжного заходу

Запобіжний захід залишено без змін

Обрано більш суворий запобіжний захід

2.7. Частка дій адвоката у нічний час, вихідні, святкові та неробочі дні від загальної кількості таких дій згідно з даними, наведеними у підпункті 2.5 пункту 2 цього розрахунку (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кос. час) (необхідне відзначити):

до 10 %;

від 10 % до 20 %;

від 20 % до 30 %;

від 30 % до 50 %;

понад 50 %.

2.8. Строк подання акта надання безоплатної вторинної правової допомоги з відповідними додатками з моменту завершення виконання доручення (дані для розрахунку значення коефіцієнта Кзвіт) (необхідне відзначити):

до 45 днів;

від 46 до 60 днів;

від 61 до 90 днів;

від 91 до 120 днів;

понад 120 днів

Ркрим. затр = (2 х _____ + 2 х ____ х ___ х ___ х ____ х ____) х ____ х _____ х ____ = ___ грн ___ коп.

Квиїздів Кос. кат Кдій Кззз Квідм Кприп Огод Кос. час Кзвіт

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

заява затриманого про відмову від захисника;

повідомлення про підозру;

клопотання слідчого, прокурора про застосування запобіжного заходу;

ухвала слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу;

апеляційна скарга захисника на ухвалу слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу;

заперечення на апеляційну скаргу

прокурора на ухвалу слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу;

ухвала апеляційного суду за результатами розгляду апеляційної скарги прокурора/адвоката;

скарга адвоката в порядку статті 206 Кримінального процесуального кодексу України;

ухвала слідчого судді за результатами розгляду скарги адвоката в порядку статті 206 Кримінального процесуального кодексу України;

медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;

інше (зазначити) ____________________________________________________________________.

4. Витрати, пов'язані з наданням правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

_________________________________________________________________ відстань, км* ________

* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;

копія посвідчення водія***;

інше (зазначити) ___________________________________________________________________.

____________

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: ______ днів (сумарно) х ________ грн _____ коп. = ______ грн ___ коп.

Наймання житлового приміщення: _____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = ____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): _______________________

_______________________________________________________________ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат ________________________________

(прізвище та ініціали)

____________

(підпис)

5. Розмір виплати адвокату становить _________ грн ____ коп., у тому числі:

розмір винагороди (Р крим. затр) - _____ грн ___ коп.; відшкодування витрат - _____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат ________________________________

(прізвище та ініціали)

____________

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр __________________________________

(прізвище та ініціали уповноваженої особи)

____________

(підпис)

Додаток 4

до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги