Про затвердження форм документів щодо отримання інвалідами та дітьми-інвалідами реабілітаційних послуг у реабілітаційних установах

Тип: Наказ

№ 170

Дата: 01 квітня 2014 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

01.04.2014

м. Київ

N 170

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

11 квітня 2014 р. за N 409/25186

Про затвердження форм документів щодо отримання інвалідами та дітьми-інвалідами реабілітаційних послуг у реабілітаційних установах

Відповідно до пункту 12 Порядку надання інвалідам та дітям-інвалідам реабілітаційних послуг, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 січня 2007 року N 80 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 11 грудня 2013 року N 921),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми документів, що додаються:

1) Заяви про надання реабілітаційних послуг;

2) Журналу реєстрації документів;

3) Рішення про направлення інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію;

4) Повідомлення про направлення інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію;

5) Рішення про зарахування інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію;

6) Індивідуального плану реабілітації інваліда або дитини-інваліда;

7) Довідки про надані реабілітаційні послуги та результати реабілітації.

2. Скасувати наказ Міністерства соціальної політики України від 26 лютого 2014 року N 102 "Про затвердження форм документів щодо отримання інвалідами та дітьми-інвалідами реабілітаційних послуг в реабілітаційних установах".

3. Департаменту пенсійного забезпечення та соціального захисту інвалідів (О. Полякова) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра В. Мущиніна.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

Л. Денісова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

Керівнику

___________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради)

ЗАЯВА

про надання реабілітаційних послуг*

Прошу направити ______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання)

до реабілітаційної установи: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

для отримання реабілітаційних послуг згідно з індивідуальною програмою реабілітації.

До заяви додаю: ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(зазначити перелік документів, що додаються до заяви)

____ ____________ 20__ року

________________________________________

(підпис заявника або його законного

представника)

Я, ________________________________________________________________________, даю згоду на

(прізвище, ім'я, по батькові)

використання та обробку персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

___________________

(підпис)

____ ___________ 20___ року

(дата)

____________

* Заповнює інвалід або законний представник інваліда або дитини-інваліда.

- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(відривний корінець)

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ року

М. П. ________________________________________

(прізвище та підпис відповідальної особи)

Заступник

директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

ЖУРНАЛ

реєстрації документів

у ____________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

з/п

Дата та реєстраційний (вхідний) номер документів, отриманих реабілітаційною установою від структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради

П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда

Дата народження інваліда або дитини-інваліда

Місце проживання інваліда та законного представника інваліда або дитини-інваліда

П. І. Б., посада та підпис відповідальної особи, яка заповнює графи цього журналу

Заступник директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

РІШЕННЯ

про направлення інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію*

від ____ ____________ 20__ року

N _____________

Повідомляємо, що _______________________________________________________ буде направлено

(П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда)

на реабілітацію до реабілітаційної установи: _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження та N телефону реабілітаційної установи)

Копії документів, передбачених пунктом 3 Порядку надання інвалідам та дітям-інвалідам реабілітаційних послуг, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 січня 2007 року N 80 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 11 грудня 2013 року N 921), надіслані до зазначеної реабілітаційної установи для їх реєстрації у відповідному журналі, розгляду та прийняття рішення про зарахування на реабілітацію.

М. П.

___ ____________ 20__ року

_______________________________________

(підпис керівника структурного підрозділу з

питань соціального захисту населення

районної, районної у м. Києві та

м. Севастополі державної адміністрації,

виконавчого органу міської, районної

у місті ради)

____________

* Рішення про направлення інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію надсилається інваліду/дитині-інваліду або його/її законному представнику супровідним листом структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради.

Заступник директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

______________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,

районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської,

районної у місті ради)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про направлення інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію*

Надсилаємо копію Рішення про направлення на реабілітацію __________________________________

____________________________________________________ від ___ ___________ 20__ року N _____

(П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда)

разом із копіями документів, зазначених у пункті 3 Порядку надання інвалідам та дітям-інвалідам реабілітаційних послуг, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31

січня 2007 року N 80 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 11 грудня 2013 року N 921).

Додаток: на _____ арк.

М. П.

___ ____________20__ року

__________________________________

(підпис керівника структурного

підрозділу з питань соціального

захисту населення районної,

районної у м. Києві та м. Севастополі

державної адміністрації, виконавчого

органу міської, районної у місті ради)

____________

* Повідомлення про направлення інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію надсилається реабілітаційній установі супровідним листом структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради.

Заступник директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

РІШЕННЯ

про зарахування інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію*

від ___ ____________ 20__ року

N _____________

Повідомляємо, що _____________________________________________________________ зараховано

(П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда)

на реабілітацію до реабілітаційної установи: _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

Просимо ___________________________________________________________ прибути до зазначеної

(П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда)

реабілітаційної установи: _________________________________________________________________

(вказати місцезнаходження)

Курс реабілітації ________________________________________________________________________

(П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда)

здійснюватиметься** з ___ ____________ 20__ року.

Телефон для довідок: ________________________

М. П.

___ ____________ 20__ року

_____________________________________

(підпис керівника

реабілітаційної установи)

____________

* Рішення про зарахування інваліда або дитини-інваліда на реабілітацію (далі - Рішення) надсилається реабілітаційною установою супровідним листом інваліду чи законному представнику інваліда або дитини-інваліда, а також копія Рішення - структурному підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві та м. Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради.

** У разі потреби інваліда або дитини-інваліда з розумовою відсталістю у постійному перебуванні в реабілітаційній установі дата закінчення курсу реабілітації не вказується.

Заступник директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

Індивідуальний план реабілітації інваліда або дитини-інваліда

П. І. Б. інваліда, дитини-інваліда _________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Інвалідизуючий діагноз _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Супутні захворювання __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата встановлення інвалідності

__________________________________________________________

Група інвалідності _____________________________________________________________________

Строк курсу реабілітації з ________________________ до _____________________________________

Робітнича професія, за якою здійснюється професійна підготовка (реабілітація) _____________________________________________________________________________________

Навчальна/реабілітаційна група __________________________________________________________

Основні переваги розвитку _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Основні вади розвитку _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заплановані реабілітаційні послуги

Вид та характер реабілітаційних послуг

Строк/

кількість/

тривалість заняття

Форма роботи

Відмітка про виконання/примітка*

Послуги з ранньої реабілітації дітей-інвалідів (до 7 років)

Послуги із соціальної реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з психологічної реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з педагогічної реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з професійної реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з фізичної реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з фізкультурно-спортивної реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з трудової реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів

Послуги з медичної реабілітації/медичного спостереження

____________

* У тому числі коригування видів та характеру реабілітаційних послуг.

Дата заповнення ____________________________

Голова реабілітаційної комісії __________________

Члени реабілітаційної комісії: __________________

__________________

Результати проведеної реабілітації

Індивідуальний план реабілітації виконано: повністю, частково, не виконано, потребує продовження (необхідне підкреслити)

Рекомендації щодо подальшого проведення реабілітації

______________________________________________________________________________________

Дата заповнення _____________________________

Голова реабілітаційної комісії ___________________

Члени реабілітаційної комісії: ___________________

___________________

Примітка. У разі потреби кожна реабілітаційна установа відповідно до завдань своєї діяльності та категорії інвалідів, дітей-інвалідів додатково розробляє, затверджує та реалізує в практичній діяльності конкретний, деталізований та розгорнутий додаток до Індивідуального плану реабілітації.

М. П.

___ ____________ 20__ року

Заступник директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

01 квітня 2014 року N 170

ДОВІДКА

про надані реабілітаційні послуги та результати реабілітації

П. І. Б. інваліда або дитини-інваліда _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата народження інваліда або дитини-інваліда ______________________________________________

Нозологія:

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Проходив(ла) курс реабілітації в період з ___ ____________ 20__ року

до ___ ____________ 20__ року в _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

Інформація щодо проведених реабілітаційних заходів із:

соціальної реабілітації ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

психологічної реабілітації (психолого-педагогічної реабілітації) _________________________________

______________________________________________________________________________________

фізичної реабілітації _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

медичного супроводу (медичної реабілітації) ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

професійної реабілітації __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Інше __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Висновки та рекомендації: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Голова реабілітаційної комісії _____________________________

(підпис)

Керівник реабілітаційної установи _________________________

(підпис)

М. П.

___ ____________ 20__ року

Заступник директора Департаменту

пенсійного забезпечення та соціального

захисту інвалідів - начальник управління

соціального захисту інвалідів

О. Полякова