Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 105/о «Журнал реєстрації судово-психіатричних експертиз»

Тип: Інструкція

№ 435

Дата: 29 травня 2013 р.

Статус: Втратив чинність

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я _____________________________________________

_____________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма _______________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 104/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру, N ______

1. Дата проведення комісії |__|__|__|__|__|__|__|__| 2. Час проведення комісії |___|___|___|___|

(число, місяць, рік) (години, хвилини)

3. Місце проведення засідання комісії _______________________________________________

4. Прізвище, ім'я, по батькові особи, якій проводиться огляд: _________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__| 6. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

____________________________(число, місяць, рік)____________________________________________________

7. Найменування суду, яким призначено примусові заходи медичного характеру: _______________

____________________________________________________________________________________

8. Дата винесення судового рішення про призначення примусових

заходів медичного характеру |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

9. Дата надходження особи до цього закладу охорони здоров'я: |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

10. Вид примусових заходів медичного характеру, який необхідно продовжити, змінити

або припинити

надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку 1

госпіталізація до психіатричного закладу: із звичайним наглядом 2

з посиленим наглядом 3

_____________________________________із суворим наглядом _________________4____________

11. Підстава для звернення до суду:

продовження застосування примусового заходу медичного характеру 1

зміна виду примусового заходу медичного характеру (вказати на який) _______________ 2

___припинення застосування примусового заходу медичного характеру _________3____________

12. Особа, до якої застосовані примусові заходи медичного характеру:

визнана судом неосудною 1

визнана судом обмежено осудною 2

захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи 3

___захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання ________________4_____________

13. Найменування суду, яким востаннє продовжено примусові заходи медичного

характеру: ______

____________________________________________________________________________________

14. Дата винесення останнього судового рішення щодо продовження примусових заходів медичного

характеру: |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

15. Вчинене(і) особою суспільно небезпечне(і) діяння передбачене(і) пунктом ____ частини ____ статті ____ Кримінального кодексу України

16. Психіатричний огляд провела комісія лікарів-психіатрів у складі:

голови: __________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря-психіатра, освіта, сертифікат про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікаря-психіатра, науковий ступінь, вчене звання (за наявності), посада)

члена(ів) комісії: ________________________________________________________________

лікаря-доповідача: ________________________________________________________________

17. Особи, які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів: _______________________

____________________________________________________________________________________

18. Анамнез життя: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

кримінальний анамнез: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

примусові заходи медичного характеру в минулому: ___________________________________

____________________________________________________________________________________

наркологічний анамнез: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

19. Зміна соціального статусу особи: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

20. Скоєне суспільно небезпечне діяння:

_________________________________________________

____________________________________________________________________________________

судово-психіатричні експертизи: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

21. Найменування судів, які продовжували примусові заходи медичного характеру: ___________

____________________________________________________________________________________

22. Заклади охорони здоров'я, в яких застосовувались примусові заходи медичного характеру (вказати дати перебування та види примусових заходів медичного характеру, які були застосовані, динаміку стану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров'я): _____________

____________________________________________________________________________________

23. Анамнез психічної хвороби (вказати, коли відзначались перші прояви хвороби та обставини її виникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку хвороби, провідні синдроми, методи лікування): ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

24. Динаміка перебігу стану особи у цьому закладі охорони здоров'я: ________________________

скарги:

_______________________________________________________________________

психічний стан: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

дані психологічного дослідження: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

соматичний стан: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

неврологічний стан: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

лабораторні та інші дослідження: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

лікування: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

реабілітаційні програми:

________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

25. Дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення комісії лікарів-психіатрів:

скарги: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

психічний стан: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

дані психологічного дослідження: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

соматичний стан: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

неврологічний стан: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

лабораторні та інші дослідження: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

лікування:

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

реабілітаційні програми: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

26. Діагноз: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Код згідно з МКХ-10

27. Обґрунтування необхідності продовження, зміни виду або припинення примусових заходів

медичного характеру: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

28. Висновок комісії лікарів-психіатрів: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

29. Підписи лікарів-психіатрів із зазначенням прізвища, імені, по батькові кожного, освіти, сертифіката про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром, посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності): _________________

____________________________________________________________________________________

30. Печатка закладу охорони здоров'я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

29.05.2013 N 435

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2013 р. за N 1015/23547

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 104/о "Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру, N ____"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 104/о "Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру, N ____" (далі - форма N 104/о).

2. Форма N 104/о є основним медичним документом, що заповнюється на особу, до якої за рішенням суду

застосовуються примусові заходи медичного характеру (далі - ПЗМХ). Форма N 104/о ведеться в усіх закладах охорони здоров'я, в яких застосовуються ПЗМХ.

3. У верхній лівій частині форми N 104/о вказуються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

4. У пунктах 1 - 3 зазначаються дата, час та місце проведення засідання комісії лікарів-психіатрів.

Заповнення дати: наприклад, комісія проводила огляд особи на ПЗМХ 15 лютого 2012 року - у квадратах слід записати 15022012.

5. У пунктах 4 - 6 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій проводиться огляд, дата її народження та стать.

6. У квадрати пунктів 6, 10, 11, 12 слід вписати необхідну цифру. Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені у кожному з них.

7. У пунктах 7, 8 вказуються найменування суду, яким призначено ПЗМХ, та дата винесення судового рішення про призначення ПЗМХ.

8. У пункті 9 зазначається дата надходження особи до цього закладу охорони здоров'я або першого огляду дільничного психіатра.

9. У пункті 10 зазначається вид ПЗМХ, який необхідно продовжити, змінити або припинити: надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку, госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним, посиленим, суворим наглядом.

10. У пункті 11 зазначається підстава звернення до суду (продовження застосування ПЗМХ, зміна виду ПЗМХ або припинення застосування ПЗМХ). У разі зміни виду ПЗМХ необхідно вказати, на який вид комісія лікарів-психіатрів рекомендує змінити ПЗМХ.

11. У пункті 12 відмічається статус особи, до якої застосовані ПЗМХ: особа визнана судом осудною, визнана судом обмежено осудною, захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення за суттю справи, захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання.

12. У пунктах 13, 14 відмічається найменування суду, яким востаннє продовжено ПЗМХ, та дату винесення останнього судового рішення щодо продовження ПЗМХ.

13. У пункті 15 вказується, якою (якими) статтею (статтями) Кримінального кодексу України передбачено (передбачені) вчинене (вчинені) особою суспільно небезпечне (небезпечні) діяння.

14. У пункті 16 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові кожного з членів комісії лікарів-психіатрів, освіта, номер сертифіката про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікарем-психіатром, посада, науковий ступінь, вчене звання (за наявності).

15. У пункті 17 перераховуються всі особи (крім членів комісії і особи, яку оглядають), які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів.

16. У пункті 18 зазначається анамнез життя особи, якій проводиться огляд, у тому числі: детально описується кримінальний анамнез, зазначаються ПЗМХ, якщо вони застосовувались до особи в минулому, наркологічний анамнез.

17. У пункті 19 описується зміна соціального статусу особи, якій проводиться огляд.

18. У пункті 20 зазначаються обставини скоєного суспільно небезпечного діяння, вказуються судово-психіатричні експертизи, які були проведені особі після скоєного суспільно небезпечного діяння, дати проведених експертиз, заклади охорони здоров'я, що їх провели, та висновок експерта за кожною з експертиз.

19. У пункті 21 зазначаються найменування судів, якими було продовжено застосування ПЗМХ до особи, та дати продовження застосування ПЗМХ.

20. У пункті 22 перераховуються заклади охорони здоров'я, в яких застосовувались ПЗМХ, також вказуються період, протягом якого застосовувались ПЗМХ, види ПЗМХ, які були застосовані, та динаміка стану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров'я.

21. У пункті 23 зазначається анамнез хвороби, вказуються, коли відзначались перші прояви хвороби та обставини її виникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку хвороби, провідні синдроми, методи лікування, що застосовувались на кожному етапі перебігу хвороби.

22. У пункті 24 зазначається динаміка перебігу

стану особи у закладі охорони здоров'я, а саме: вказуються скарги, що були наявні в особи, динаміка психічного стану особи, дані психологічного дослідження у динаміці, динаміка соматичного стану, динаміка неврологічного стану, дані лабораторних та інших досліджень у динаміці, дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що застосовувались до особи.

23. У пункті 25 зазначаються дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення комісії лікарів-психіатрів, а саме: вказуються скарги, що були наявні в особи, психічний стан особи, дані психологічного дослідження, соматичний стан, неврологічний стан, дані лабораторних та інших досліджень, дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що застосовуються до особи в зазначений період часу.

24. У пункті 26 вказуються клінічний діагноз згідно з національною класифікацією хвороб, відповідний йому діагноз згідно з діючою Міжнародною класифікацією хвороб, код хвороби згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

25. У пунктах 27, 28 обґрунтовується необхідність продовження, зміни виду або припинення ПЗМХ та вказується висновок комісії лікарів-психіатрів.

26. У пунктах 29, 30 зазначаються підписи лікарів-психіатрів із зазначенням прізвища, імені, по батькові кожного, освіти, сертифіката про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром, наукового ступеня, вченого звання, посади та ставиться печатка закладу охорони здоров'я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.

27. У разі ведення форми N 104/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

28. Строк зберігання форми N 104/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей