Про затвердження уніфікованих форм актів, які складаються за результатами перевірок суб’єктів господарювання у частині дотримання вимог санітарного законодавства

Тип: Наказ

№ 287

Дата: 10 квітня 2013 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

10.04.2013

м. Київ

N 287

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

19 квітня 2013 р. за N 651/23183

Про затвердження уніфікованих форм актів, які складаються за результатами перевірок суб'єктів господарювання у частині дотримання вимог санітарного законодавства

Відповідно до статті 5 Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності", підпункту 84.1.3 пункту 84.1 розділу 84 "Національного плану дій на 2012 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010 - 2014 роки "Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава", затвердженого Указом Президента України від 12 березня 2012 року N 187, пункту 1 розпорядження Кабінету Міністрів України від 15 вересня 2010 року N 1850 "Про забезпечення здійснення державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності", керуючись підпунктом 7.1 підпункту 7 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року N 467,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Уніфіковану форму Акта перевірки дотримання вимог санітарного законодавства у сфері питної води та питного водопостачання населення, що додається.

1.2. Уніфіковану форму Акта перевірки дотримання вимог санітарного законодавства на промислових підприємствах, що додається.

1.3. Уніфіковану форму Акта перевірки дотримання вимог санітарного законодавства в дошкільному навчальному закладі, що додається.

1.4. Уніфіковану форму Акта перевірки дотримання вимог санітарного законодавства у лікувально-профілактичних закладах, що додається.

1.5. Уніфіковану форму Акта перевірки дотримання вимог санітарного законодавства на радіотехнічному об'єкті (РТО), що додається.

2. Управлінню громадського здоров'я (А. Григоренко) забезпечити у встановленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Державній санітарно-епідеміологічній службі України (А. Пономаренко):

3.1. Застосовувати уніфіковані форми актів перевірок, затверджені цим наказом, під час здійснення всіх видів заходів державного нагляду (контролю).

3.2. Під час здійснення заходів державного нагляду (контролю) здійснювати перевірку виключно тих питань, які містить Акт перевірки, перевірка питань, що не включені до Акта перевірки, забороняється.

3.3. Під час здійснення позапланових заходів державного нагляду (контролю) здійснювати перевірку виключно тих питань, що є підставою для здійснення такої позапланової перевірки та які зазначені у відповідному наказі про проведення позапланової перевірки.

3.4. У місячний строк з дня офіційного опублікування цього наказу:

3.4.1. Довести зміст цього наказу до відома посадових осіб територіальних органів Державної санітарно-епідеміологічної служби України.

3.4.2. Опрацювати з посадовими особами територіальних органів Державної санітарно-епідеміологічної служби України порядок складання Акта перевірки.

3.4.3. Забезпечити посадових осіб територіальних органів Державної санітарно-епідеміологічної служби України електронними та друкованими формами Акта перевірки.

3.4.4. Налагодити контроль за застосуванням посадовими особами територіальних органів Державної санітарно-епідеміологічної служби України актів перевірок при здійсненні всіх видів заходів державного нагляду (контролю), їх реєстрацію та належне зберігання.

3.4.5. Розмістити на офіційному веб-сайті Державної санітарно-епідеміологічної служби України в окремому розділі цей наказ, уніфіковані форми актів перевірок, затверджені цим наказом, та тексти всіх нормативно-правових актів, посилання на які містяться в цих уніфікованих формах актів перевірок.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. Качура.

5. Цей наказ набирає чинності через один місяць з дня його офіційного опублікування.

Міністр

Р. Богатирьова

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної служби України

з питань регуляторної політики

та розвитку підприємництва

М. Ю. Бродський

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я

України

10.04.2013 N 287

ДЕРЖАВНА САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА СЛУЖБА УКРАЇНИ

вул. М. Грушевського, 7, м. Київ, 01601, тел. (044) 200-07-92, E-mail: glavgos@moz.gov.ua,

web:http://www.dsesu.gov.ua, код за ЄДРПОУ 37508109

_____________________________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження та телефони територіального органу Держсанепідслужби України,

що здійснює перевірку)

АКТ ПЕРЕВІРКИ

ДОТРИМАННЯ ВИМОГ САНІТАРНОГО ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ПИТНОЇ ВОДИ ТА ПИТНОГО ВОДОПОСТАЧАННЯ НАСЕЛЕННЯ

_____________________________________________________________________________________,

(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)

код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта* , _____________________________________________________________

(місцезнаходження / місце проживання, телефон)

_____________________________________________________________________________________.

Перевірено: ___________________________________________________________________________

(найменування об'єктів юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця,

їх місцезнаходження / місце проживання, телефони)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Загальна інформація щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок

Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки

Тип здійснюваної перевірки

Наказ N від

Направлення на перевірку N від

планова

позапланова

Початок перевірки

Завершення перевірки

число

місяць

рік

години

хвилини

число

місяць

рік

години

хвилини

Особи, що беруть участь у перевірці:

Посадові особи територіального органу Держсанепідслужби України:

_____________________________________________________________________________________

(посади, прізвища, імена та по батькові)

Посадові та/або уповноважені особи підприємства, треті особи: ______________________________

_____________________________________________________________________________________

(посади, прізвища, імена та по батькові)

____________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

Дані щодо останніх проведених перевірок:

Планова

Позапланова

не було взагалі

була у період

з по

була у період

з по

ПИТАННЯ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ПЕРЕВІРЦІ

N з/п

Питання з дотримання вимог санітарного законодавства, що підлягають перевірці

Так1

Ні2

НВ3

НП4

Нормативне обґрунтування

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ З ОРГАНІЗАЦІЇ ПИТНОГО ВОДОПОСТАЧАННЯ ТА ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАСЕЛЕННЯ ПИТНОЮ ВОДОЮ

1.1

Вимоги, які містяться у наданих розпорядженнях і вказівках посадових осіб, щодо усунення порушень, виявлених попередньою перевіркою, виконано

стаття 8 ЗУ N 877-V, стаття 7 ЗУ 4004-XII

1.2

Плани заходів, що забезпечують роботу господарсько-питного водопроводу у разі аварійного забруднення водного об'єкта, наявні та погоджені з територіальним органом Держсанепідслужби України

пункт 6.7 глави

6 СанПіН N 4630-88

1.3

Висновки державної санітарно-епідеміологічної експертизи на труби, обладнання, устаткування тощо наявні

стаття 12 ЗУ 4004-XII

1.4

Про усі аварії та відключення на мережах систем водопостачання та каналізування повідомляються територіальні органи Держсанепідслужби України

підпункт 2.1.12 пункту 2.1 глави 2 Правил наказу N 30

1.5

Під час введення в експлуатацію новозбудованих водопроводів, після їх реконструкції, капітального ремонту, переобладнання та у разі зміни технології водопідготовки повний контроль безпечності та якості питної води проводиться

пункт 4.4 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

ДЖЕРЕЛА ВОДОПОСТАЧАННЯ

ДЖЕРЕЛА ЦЕНТРАЛІЗОВАНОГО ПИТНОГО ВОДОПОСТАЧАННЯ НАСЕЛЕННЯ

2.1

Проект про організацію (установлення) зони санітарної охорони джерела водопостачання розроблено

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 3 Правового режиму постанови КМ N 2024, пункт 1.9 глави 1 Положення N 2640-82

2.2

Проект про організацію (установлення) зони санітарної охорони джерела водопостачання з територіальним органом Держсанепідслужби України погоджено

пункт 3 Правового режиму постанови КМ N 2024, пункт 1.11 глави 1 Положення N 2640-82

2.3

Зона санітарної охорони водного об'єкта організована

стаття 35 ЗУ N 2918-III, глава 4 Правового режиму постанови КМ N 2024, пункт 1.4 глави 1 Положення N 2640-82

у тому числі у складі:

2.3.1

першого поясу

- " -

2.3.2

другого поясу

- " -

2.3.3

третього поясу

- " -

2.4

Водоохоронний режим у зоні санітарної охорони дотримується:

стаття 36 ЗУ N 2918-III, глава 6 Правового режиму постанови КМ N 2024, глава 6 Положення N 2640-82

2.4.1

у першому поясі

- " -

2.4.2

у другому поясі

- " -

2.4.3

у третьому поясі

- " -

2.5

Робоча програма (графіки) виробничого контролю якості води джерела у складі технологічного регламенту або іншого документа з описом технологічного процесу виробництва питної води розроблена

пункт 4.2 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.6

Робоча програма (графіки) виробничого контролю якості води джерела відповідно до технологічного регламенту або іншого документа з описом технологічного процесу виробництва питної води з територіальним органом Держсанепіднагляду погоджена

пункт 3.10 розділу III, пункт 4.2.2 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.7

Виробничий контроль якості та безпеки води в місцях водозаборів відповідно до погодженої робочої програми (графіків) проводиться

пункт 3.10 розділу III, пункти 4.3 - 4.6, 4.10 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.7.1

власною лабораторією

- " -

2.7.2

за договором

- " -

2.8

Графіки дослідження води в місцях водозаборів дотримуються:

пункт 3.10 розділу III, пункти 4.3 - 4.7, 4.10 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

за видом контролю

- " -

за переліком показників

- " -

за періодичністю

- " -

за місцями (точками) відбору

- " -

2.9

Результати виробничого контролю якості води у місцях водозаборів відповідають вимогам, у тому числі за:

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 3.2 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

показниками епідемічної безпеки

- " -

санітарно-хімічними показниками

- " -

радіаційними показниками

- " -

2.10

Паспорт радіаційної якості води отримано

підпункт 8.6.4 пункту 8.6 глави 8 НРБУ-97

2.11

Інформація про результати виробничого контролю безпечності та якості питної води, забруднення джерел питного водопостачання до територіального органу Держсанепіднагляду надається своєчасно

пункт 4.8 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

ДЖЕРЕЛА НЕЦЕНТРАЛІЗОВАНОГО ПИТНОГО ВОДОПОСТАЧАННЯ НАСЕЛЕННЯ

(бювети, шахтні колодязі, артезіанські колодязі та каптажі джерел)

2.12

Земельна ділянка під джерело водопостачання та розташування місця водозабору (водозабірних споруд) вимогам санітарного законодавства відповідає

пункт 3.32 розділу III ДСанПіН

2.2.4-171-10

2.13

Водоохоронний режим у 50 м зоні навколо джерела дотримується

пункт 3.33 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.14

Колодязі та каптажі джерел влаштовано з дотриманням вимог

пункт 3.35 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.15

Санітарний паспорт на джерело складено та підписано власником джерела та посадовою особою державної санітарно-епідеміологічної служби

пункт 3.34 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.16

Термін дії санітарного паспорта на поточний рік продовжено

пункт 3.34 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.17

Періодичний контроль безпечності та якості питної води власниками бюветів, колодязів та каптажів джерел здійснюється

пункт 5.1 розділу V ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.18

Щорічне планове обстеження споруд джерел, їх поточний ремонт, чищення та дезінфекція, а також знезараження питної води власником проводяться

пункт 5.4 розділу V ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.19

Лабораторний контроль якості та безпеки води після виконання робіт з поточного ремонту, чищення та дезінфекції споруд джерел проводиться

пункт 5.4 розділу V ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.20

Графіки дослідження води дотримуються:

пункти 5.2, 5.3 розділу V ДСанПіН 2.2.4-171-10

за видом контролю

- " -

за переліком показників

- " -

за періодичністю

- " -

за місцями (точками) відбору

- " -

2.21

Результати виробничого контролю якості води відповідають вимогам, у тому числі за:

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 3.2 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

показниками епідемічної безпеки

- " -

санітарно-хімічними показниками

- " -

радіаційними показниками

- " -

2.22

Санація шахтного колодязя та знезараження води проводяться

пункт 5.7 розділу V ДСанПіН 2.2.4-171-10

2.23

Тампонаж недіючого джерела водопостачання виконано

пункт 5.9 розділу V ДСанПіН 2.2.4-171-10

ВОДОЗАБІРНІ СПОРУДИ ТА СПОРУДИ ІЗ ВОДОПІДГОТОВКИ

3.1

Проект про організацію (установлення) зони санітарної охорони водозабірних споруд, споруд з водопідготовки та санітарно-захисної смуги навколо споруд з водопідготовки розроблено

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 5.1 глави 1 Положення N 2640-82

3.2

Зону суворого режиму санітарної охорони водозабірних споруд, споруд з водопідготовки та санітарно-захисну смугу навколо споруд з водопідготовки організовано

пункт 1.4 глави 1 Положення N 2640-82

3.3

Виробництво питної води здійснюється за нормативно-технічним документом та відповідно до технологічного регламенту або іншого документа з описом технологічного процесу виробництва питної води, що пройшли державну санітарно-епідеміологічну експертизу та отримали позитивний висновок

пункт 3.10 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

3.4

Позитивні висновки державної санітарно-епідеміологічної експертизи на сполуки, матеріали, речовини тощо, які використовуються в процесі обробки води, отримані

пункт 3.11 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

3.5

Під час знезараження водопровідної питної води залишкові концентрації реагентів визначаються не рідше одного разу на годину

пункт 3.14 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

3.6

Виробничий контроль безпечності та якості води перед надходженням у водопровідну мережу здійснюється

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 4.9 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

3.7

Робоча програма (графіки) виробничого контролю води перед її надходженням у водопровідну мережу виконується:

пункти 4.2, 4.3, 4.11, 4.12 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

за видом контролю

- " -

за переліком показників

- " -

за періодичністю

- " -

за місцями (точками) відбору

- " -

3.8

Результати виробничого контролю якості води перед її надходженням у водопровідну мережу відповідають вимогам, у тому числі за:

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 3.2 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

показниками епідемічної безпеки

- " -

санітарно-хімічними показниками

- "

радіаційними показниками

- " -

3.9

Інформація про результати відомчого виробничого контролю безпечності та якості питної води перед надходженням її у водопровідну мережу до територіального органу Держсанепідслужби України надається

пункт 4.8 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

СТАН СПОРУД І МЕРЕЖ ВОДОПОСТАЧАННЯ

4.1

Проект про організацію (установлення) зони санітарної охорони, санітарно-захисної смуги навколо споруд та уздовж магістральних водогонів розроблений

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 5.1 глави 5 Положення N 2640-82

4.2

Зона санітарної охорони, санітарно-захисна смуга навколо споруд та уздовж магістральних водогонів організовані

пункт 5.3 глави 5 Положення N 2640-82

4.3

У разі проведення дохлорування питної води на спорудах водопровідних мереж у питній воді розподільної мережі вміст хлороформу та залишкового активного хлору після кожного дохлорування визначається

пункт 4.13 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

4.4

Виробничий контроль безпечності та якості води у розподільній мережі здійснюється

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 4.9 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

4.5

Робоча програма (графіки) відомчого виробничого контролю питної води на спорудах водопровідної мережі та у розподільній мережі виконується:

пункти 4.2, 4.3, 4.11 - 4.14 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

за видом контролю

- " -

за переліком показників

- " -

за періодичністю

- " -

за місцями (точками) відбору

- " -

4.6

Результати виробничого контролю якості та безпечності питної води на спорудах водопровідної мережі та у розподільній мережі відповідають вимогам, у тому числі за:

стаття 18 ЗУ 4004-XII, пункт 3.2 розділу III ДСанПіН 2.2.4-171-10

показниками епідемічної безпеки

- " -

санітарно-хімічними показниками

- " -

радіаційними показниками

- " -

4.7

Інформація про результати відомчого виробничого контролю безпечності та якості питної води на спорудах водопровідної мережі та у розподільній мережі до територіального органу Держсанепідслужби своєчасно надається

пункт 4.8 розділу IV ДСанПіН 2.2.4-171-10

ОРГАНІЗАЦІЯ ВІДОМЧОГО ВИРОБНИЧОГО ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ВОДИ

5.1

Територія розташування відомчої лабораторії утримується задовільно

глава 6 ДСП 9.9.5-080-02

5.2

За розташуванням, набором приміщень, плануванням, їх площею, інженерним обладнанням (водопостачання, каналізування, опалення, вентиляція та кондиціювання, освітлення тощо) відомча лабораторія вимогам відповідає

глава 7 ДСП 9.9.5-080-02

5.3

За оснащенням необхідним лабораторним обладнанням, устаткуванням, апаратурою, меблями лабораторія вимогам відповідає

глава 8 ДСП 9.9.5-080-02

5.4

Дозвіл на роботу з біологічно патогенними агентами IV групи патогенності наявний

стаття 25 ЗУ 4004-XII, підпункти 4.1.16 - 4.1.18 пункту 4.1 глави 4 ДСП 9.9.5-080-02

5.5

Лабораторія необхідну документацію має

глава 5 ДСП 9.9.5-080-02

5.6

Режим роботи лабораторії та вимоги безпеки дотримуються

глава 11 ДСП 9.9.5-080-02

5.7

Правила безпеки при проведенні різних видів досліджень дотримуються

глава 13 ДСП 9.9.5-080-02

5.8

Правила охорони праці дотримуються

глави 9, 10, 12, 14, 15, 16 ДСП 9.9.5-080-02

ОХОРОНА НАВКОЛИШНЬОГО ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА

6.1

На кожне місце (об'єкт) зберігання відходів спеціальний паспорт складений

підпункт 2.1.2 пункту 2.1 глави 2 ДСанПіН 2.2.7-029-99

6.2

Способи тимчасового зберігання відходів і розміри санітарно-захисних зон від місця їх зберігання відповідають вимогам

підпункти 2.1.3, 2.1.4 пункту 2.1 глави 2 ДСанПіН 2.2.7-029-99

6.3

Лабораторний контроль за станом навколишнього середовища в районі розміщення майданчиків (місць) зберігання відходів здійснюється

підпункт 2.1.6 пункту 2.1 глави 2 ДСанПіН 2.2.7-029-99

6.4

Інструкції стосовно видалення і способу знешкодження токсичних промислових

відходів (у разі їх утворення) розроблені та узгоджені з територіальним органом Держсанепідслужби

підпункт 2.1.7 пункту 2.1 глави 2 ДСанПіН 2.2.7-029-99

УМОВИ ПРАЦІ

7.1

Медичний огляд працівників, діяльність яких пов'язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб, відповідно до вимог законодавства проведено

стаття 26 ЗУ N 4004-XII, Наказ МОЗ N 280

7.2

Медичний огляд працівників, зайнятих на важких роботах і на роботах із шкідливими або небезпечними умовами праці певних категорій робітників, відповідно до вимог законодавства проведено

стаття 26 ЗУ N 4004-XII, Наказ МОЗ N 246

7.3

Концентрації шкідливих речовин та пилу в повітрі робочої зони нормативних значень не перевищують

СН N 4617-88

7.4

Параметри виробничого шуму на робочих місцях гігієнічних нормативів не перевищують

пункти 5.1 - 5.5 розділу V ДСН 3.3.6.037-99

7.5

Параметри виробничого інфразвуку на робочих місцях гігієнічних нормативів не перевищують

пункт 3.2 глави 3, пункти 5.6, 5.7, 5.8 глави 5 ДСН 3.3.6.037-99

7.6

Параметри виробничого ультразвуку на робочих місцях гігієнічних нормативів не перевищують

пункти 5.6, 5.7 глави 5 ДСН 3.3.6.037-99

7.7

Параметри виробничої загальної вібрації на робочих місцях гігієнічних нормативів не перевищують

пункт 5.5 глави 5 ДСН 3.3.6.039-99

7.8

Параметри виробничої локальної вібрації на робочих місцях гігієнічних нормативів не перевищують

пункти 5.1 - 5.4 глави 5 ДСН 3.3.6.039-99

7.9

Умови мікроклімату в межах робочої зони виробничих приміщень відповідають гігієнічним вимогам

підпункт 1.1.2 пункту 1.1, підпункт 1.2.2 пункту 1.2 глави 1 ДСН 3.3.6.042-99

7.10

Реєстрація випадків професійних захворювань (отруєнь) проводиться

пункт 92 Порядку постанови КМ N 1232

Порушення вимог законодавства, виявлені під час перевірки

з/п

НА5, вимоги якого порушено

Детальний опис виявленого порушення

реквізити норми

позначення НА6

УВАГА!

Ця частина Акта перевірки (обведена чорною товстою лінією) заповнюється виключно посадовими та/або уповноваженими особами підприємства!

Перелік питань для контролю дій перевіряючих

з/п

Питання, що підлягають контролю з боку підприємства

Так1

Ні2

НВ3

Нормативне обґрунтування

Про проведення планової перевірки підприємство письмово попереджено не пізніш як за 10 календарних днів до її початку

частина четверта статті 5 ЗУ N 877-V

Направлення на перевірку та службові посвідчення, що засвідчують перевіряючих, пред'явлено

частина п'ята статті 7, абзац третій частини першої статті 10 ЗУ N 877-V

Копію направлення на перевірку надано

частина п'ята статті 7, абзац третій частини першої статті 10 ЗУ N 877-V

Перед початком здійснення перевірки перевіряючими внесено запис про перевірку до відповідного журналу суб'єкта господарювання (за його наявності)

частина дванадцята статті 4 ЗУ N 877-V

Під час позапланової перевірки з'ясовувалися лише ті питання, необхідність перевірки яких стала підставою для її здійснення. У направленні на здійснення позапланової перевірки зазначено питання, що є підставою для здійснення такої перевірки

частина перша статті 6 ЗУ N 877-V

Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеної перевірки та складеного Акта перевірки, що мають місце з боку підприємства

з/п

Опис пояснень, зауважень або заперечень

Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках, один з яких надається під підпис про отримання посадовій або уповноваженій особі підприємства, а інший залишається в органах Держсанепідслужби України

Підписи осіб, що брали участь у перевірці

Посадові особи Держсанепідслужби України:

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по

батькові)

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

Посадові та/або уповноважені особи підприємства, треті особи:

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

Примірник цього Акта перевірки на сторінках отримано :

____________________________

(посада)

_______________

(підпис)

__________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

Відмітка про відмову від підписання посадовими та/або уповноваженими особами підприємства, третіми особами цього Акта перевірки

_____________________________________________________________________________________

Пояснення до позначень, використаних у цьому Акті перевірки

____________

1 "Так" - так, виконано, дотримано, відповідає, присутнє.