Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 168-2/о «Акт №_ визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом»

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

________________________________________

________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

________________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 168-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

АКТ N ___

визначення причинного зв'язку смерті з

професійним захворюванням або трудовим каліцтвом

"___" ____________ 20__ року

(дата огляду)

1. ____________________________________________________________________________________

(місцезнаходження МСЕК)

2. ____________________________________________________________________________________

(профіль МСЕК)

3. __________________________ 4. __________________________ 5. ___________________________

(початок експертизи) (дата експертизи) (закінчення експертизи)

6. ____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові померлого)

7. |__|__|__|__|__|__|__|__| 8. |__|__|__|__|__|__|__|__|

(дата народження) (дата смерті)

9. Інвалід __________________ групи 10. Причина _______________________________

11. Відсоток втрати професійної працездатності _____________________________________________

12. Місце проживання __________________________________________________________________

13. Найменування підприємства, установи, організації, що направила документи для проведення експертизи

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

14. Рішення суду _______________________________________________________________________

15. Обставини смерті ___________________________________________________________________

16. Експертний анамнез _________________________________________________________________

17. Дані медичної карти амбулаторного хворого: наявність гострих і хронічних захворювань, які

були можливою причиною смерті, їх перебіг, наслідок ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Перебіг професійного захворювання, трудового каліцтва, результати останнього

обстеження ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

19. Ускладнення і час їх настання _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

20. Результати патолого-анатомічного або судово-медичного дослідження ______________________

_____________________________________________________________________________________

21. Додаткові

консультації _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

22. Спеціаліст (патологоанатом, судмедексперт, консультант, науковий співробітник тощо)

_____________________________________________________________________________________

(П. І. Б.)

_____________________________________________________________________________________

23. Патогенетичні обґрунтування висновку комісії

24. РІШЕННЯ:

Основний діагноз причини смерті ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом) _____________________________

_____________________________________________________________________________________

(встановлено, не встановлено)

25. Довідка: серія _______________________ N __________________________

Голова МСЕК

__________

(підпис)

_________________

(П. І. Б.)

М. П.

Члени:

__________

(підпис)

_________________

(П. І. Б.)

__________

(підпис)

_________________

(П. І. Б.)

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

30.07.2012 N 577

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

05 вересня 2012 р. за N 1534/21846

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-2/о "Акт N _ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Акт N __ визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом (далі - форма N 168-2/о).

2. Форма N 168-2/о призначена для запису медичних даних, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування щодо причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

3. Форма N 168-2/о складається на кожного померлого, документи якого надіслані для розгляду на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК). Усі пункти форми N 168-2/о заповнюються розбірливо.

4. Номер форми N 168-2/о (проставляється арабськими цифрами) відповідає реєстраційному номеру в Журналі протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (форма N 157-5/о) за поточний рік.

5. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

7. У пункті 3 зазначається початок експертизи щодо визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом (зазначається дата надходження документів на МСЕК).

8. У пунктах 4 і 5 зазначаються дата експертизи і дата закінчення експертизи (дата прийняття рішення МСЕК) відповідно.

9. У пункті 6 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові померлого, які записуються повністю згідно з свідоцтвом про смерть.

10. У пункті 7 зазначається рік народження померлого.

11. У пункті 8 зазначається дата смерті відповідно до дати, вказаної у свідоцтві про смерть.

12. У пунктах 9, 10 словами зазначаються група інвалідності, що встановлена померлому при житті, і причина інвалідності.

13. У пункті 11 відсотки втрати професійної працездатності проставляються арабськими цифрами, а в дужках словами.

14. У пункті 12 зазначається місце проживання або місце реєстрації померлого.

15. У пункті 13 зазначається найменування установи, яка направила документи на проведення експертизи.

16. У пункті 14 зазначається рішення суду, якщо таке є.

17. У пункті 15 зазначаються обставини смерті за висновком судмедексперта.

18. У пункті 16 в хронологічному порядку зазначається експертний анамнез за даними медико-експертної справи.

19. У пункті 17 зазначаються усі дані карти амбулаторного хворого, які могли б вплинути на перебіг захворювання і були

можливою причиною смерті.

20. У пункті 18 зазначаються виключно перебіг професійного захворювання чи трудового каліцтва та результати останнього обстеження.

21. У пункті 19 зазначаються ускладнення основного захворювання та час їх настання.

22. У пункті 20 зазначаються результати патолого-анатомічного або судово-медичного дослідження, які є патоморфологічною основою захворювання, що стало безпосередньою причиною смерті.

23. У пунктах 21 та 22 зазначаються висновки спеціалістів, які підтверджують або заперечують причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом. Крім того, записуються прізвище, ім'я, по батькові консультанта.

24. У пункті 23 патогенетичне обґрунтування висновку комісії має базуватися на анамнезі, об'єктивних даних, усіх додаткових методах дослідження, висновках спеціалістів тощо, з яких випливає причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

25. У пункті 24 записується тільки основний діагноз, який став безпосередньою причиною смерті. У рубриці "Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом)" записується словами "встановлено" або "не встановлено".

26. У пункті 25 записуються серія і номер форми N 168-1/о.

27. Форма N 168-2/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та членами комісії і печаткою МСЕК.

28. Відповідальним за правильність заповнення форми N 168-2/о є голова МСЕК.

29. Строк зберігання форми N 168-2/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ

та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей