Тип: Інструкція
№ 578
Дата: 30 липня 2012 р.
Статус: Втратив чинність
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
30.07.2012 N 578
Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я
__________________________________________
__________________________________________
Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
__________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 133/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|
МЕДИЧНА ДОВІДКА N ________
про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування
1. Прізвище, ім'я та по батькові
______________________________________________________________________________________
2. Дата та місце народження
______________________________________________________________________________________
3. Місце проживання
______________________________________________________________________________________
4. Місце реєстрації
______________________________________________________________________________________
5. Картка про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, N _________
6. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду:
серія
N
, дійсний до " " ____________ 20__ року.
7. Медична довідка про проходження попереднього та періодичного психіатричних оглядів
серія
N
, дійсний до " " ____________ 20__ року.
8. Довідка до акта огляду МСЕК: серія
N
9. Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань (розладів), які можуть завдати шкоди охороні державної таємниці і за наявності яких допуск до державної таємниці громадянинові не надається, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України, Служби безпеки України від 13 травня 2002 року N 174/136, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 травня 2002 року за N 458/6746 (за поданням органу державної влади, що має право на прийняття рішення щодо кола суб'єктів, які матимуть доступ до секретної інформації) ____________________________________
(наявні, відсутні, не потребує)
10. Висновок медичної комісії: до роботи на посаді
______________________________________________________________________________________
(придатний, непридатний, придатний за умови)
11. Медична довідка дійсна до "___" ____________ 20__ року.
ФОТО
3 х 4
Голова медичної комісії _________________/________________________/
(підпис) (прізвище та ініціали)
Керівник закладу охорони здоров'я _____________/___________________/
(підпис) (прізвище та ініціали)
М. П. закладу охорони здоров'я
Дата заповнення "___" ___________ 20__ року.
Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги
М. К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
30.07.2012 N 578
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
21 серпня 2012 р. за N 1408/21720
ІНСТРУКЦІЯ
щодо порядку заповнення форми первинної облікової документації N 133/о "Медична довідка про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"
I. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 133/о "Медична довідка про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття
посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - Медична довідка).
1.2. Медична довідка оформляється в порядку, встановленому цією Інструкцією.
1.3. Розмір Медичної довідки - формат А5.
1.4. Строк дії Медичної довідки - 1 рік.
II. Порядок заповнення Медичної довідки
2.1. Медична довідка заповнюється відповідно до визначених граф. Усі графи мають бути заповненими, крім графи 8, яка заповнюється у разі наявності у особи групи інвалідності.
2.2. У верхньому лівому куті зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я, а також найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється Медична довідка, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.
2.3. Графи 1 - 4 заповнюються на підставі даних паспорта.
2.4. У графу 5 вносяться дані на підставі форми N 123-1/о.
2.5. До графи 6 вносяться серія і номер сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду згідно з формою N 140/о, затвердженою постановою Кабінету Міністрів України від 06 листопада 1997 року N 1238, термін дії якого не закінчився на дату медичного огляду особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування (далі - особа).
2.6. До графи 7 вносяться серія і номер медичної довідки про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів згідно з формою N 122-2/о (додаток 3 до Інструкції про проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, затвердженої наказом МОЗ України від 17 січня 2002 року N 12, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 01 лютого 2002 року за N 94/6382), строк дії якої не закінчився на дату медичного огляду особи.
2.7. У разі встановлення особі групи інвалідності до графи 8 вносяться серія і номер довідки до акта огляду МСЕК.
2.8. Графа 9 заповнюється у разі потреби.
2.9. Висновок медичної комісії щодо придатності особи до роботи зазначається шляхом внесення запису "Придатний" / "Непридатний" / "Придатний за умови".
Підписи голови медичної комісії та керівника закладу охорони здоров'я, печатка закладу охорони здоров'я, а також дата заповнення Медичної довідки ставляться у кінці форми Медичної довідки.
2.10. У нижньому лівому куті наклеюється фотокартка розміром 3 х 4 см.
Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги
М. К. Хобзей