Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

04.07.2012

м. Київ

N 400

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

25 липня 2012 р. за N 1253/21565

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі форми документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації:

1.1. Заява про взяття на облік, що додається.

1.2. Заява про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації, що додається.

1.3. Заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації, що додається.

1.4. Журнал реєстрації заяв про взяття на облік, що додається.

1.5. Направлення для забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, що додається.

1.6. Замовлення на виготовлення протезно-ортопедичного виробу, що додається.

1.7. Замовлення на виготовлення ортопедичного взуття, що додається.

1.8. Замовлення на протезування молочної залози, що додається.

1.9. Заявка на забезпечення засобами для пересування, що додається.

1.10. Заявка на забезпечення технічним засобом реабілітації (засобами для одягання та роздягання, допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, меблями, оснащенням, спеціальними засобами для орієнтування, спілкування та обміну інформацією), що додається.

1.11. Картка особи про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, що додається.

1.12. Картка протезування, що додається.

2. Департаменту соціального захисту інвалідів (О. Полякова) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Л. Дроздову.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Віце-прем'єр-міністр України -

Міністр

С. Тігіпко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

_________________________________________________

_________________________________________________

(повне найменування органу праці та соціального захисту населення)

від ______________________________________________

_________________________________________________,

місце проживання: _________________________________

_________________________________________________

ЗАЯВА*

про взяття на облік

Прошу забезпечити _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації.

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321, через органи праці та соціального захисту населення забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації здійснюється без права їх продажу, дарування і передачі іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби. Технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають.

Я попереджений, що можу відмовитися шляхом подання письмової заяви від технічного та іншого засобів реабілітації, які у такому разі видаються наступним за списком інваліду, дитині-інваліду, іншій особі, що перебувають на обліку та потребують таких засобів. У разі відсутності зазначеної заяви складається акт про відмову.

Мене попереджено, що у разі відмови від технічного та іншого засобів реабілітації мене буде знято з обліку на строк експлуатації відповідного засобу, якщо відсутній документ, що підтверджує моє

перебування в закладі охорони здоров'я за межами регіону, в якому я проживаю, та причини, передбачені абзацом четвертим пункту 14 Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321.

У разі отримання мною неякісного технічного та іншого засобів реабілітації спеціаліст місцевого органу праці та соціального захисту населення чи сервісного центру із забезпечення інвалідів зазначеними засобами та їх технічного обслуговування складає акт про непридатність до експлуатації або неналежну якість відповідного засобу. Такий засіб повертається підприємству, яке здійснило його поставку, а мені видається інший засіб за рахунок підприємства.

Я попереджений, що подання мною документів, які містять завідомо неправдиві дані, є підставою для відмови мені у взятті на облік.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

Документи, що додаються до заяви, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: ____________________________________________________________________________________

_________/______________________/ "Ознайомився(лась)" _______________________________

(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис заявника, законного представника)

------------------------------------------(лінія відрізу)-----------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: ____________________________________________________________________________________

__________/_____________________/ "Ознайомився(лась)" _______________________________

(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис заявника, законного представника)

____________

* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

_________________________________________________

_________________________________________________

(повне найменування органу праці та соціального захисту населення)

від ______________________________________________

_________________________________________________,

місце проживання: ________________________________

_________________________________________________

ЗАЯВА

про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації

Прошу здійснити заміну _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

До заяви додаються документи, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" _____________ 20__ р. такі документи: ____________________________________________________________________________________

__________/____________________/

"Ознайомився(лась)" ________________________________

(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис заявника, законного представника)

------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" _____________ 20__ р. такі документи: ____________________________________________________________________________________

_________/_____________________/ "Ознайомився(лась)" ________________________________

(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис заявника, законного представника)

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

_________________________________________________

_________________________________________________

(повне найменування органу праці та соціального захисту населення,

підприємства, сервісного центру)

від ______________________________________________

_________________________________________________,

місце проживання: _________________________________

__________________________________________________

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації

Прошу видати _________________________________________________________________________

(назва засобу реабілітації)

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

паспорт: серія _____ N _______, виданий __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(ким, дата)

місце проживання: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

________________________

(дата)

___________________________

(підпис, прізвище та ініціали)

Засіб реабілітації видано "___" ____________ 20__ р. на підставі акта під N ______.

__________/____________________/ "Отримав(-ла)" ___________________________________

(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис отримувача)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Засіб реабілітації видано "___" _____________ 20__ р. на підставі акта під N _____.

__________/____________________/ "Отримав(-ла)" ____________________________________

(підпис та прізвище відповідальної особи) (підпис отримувача)

____________

* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

ЖУРНАЛ*

реєстрації заяв про взяття на облік

в ____________________________________________________________________

(повне найменування органу праці та соціального захисту населення)

N з/п

Дата реєстрації

Прізвище, ім'я, по батькові

Місце проживання

Номер та дата висновку МСЕК (ЛКК)

Група інвалідності

Вид технічного та іншого засобу реабілітації

Дата видачі направлення на забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації та його номер (тип засобу реабілітації) (у разі потреби)

Рішення щодо видачі технічного та іншого засобу реабілітації, номер реєстру про забезпечення технічним та іншим засобом

реабілітації

первинне

повторне

первинне

повторне

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

____________

* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

Направлення* N ____

на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації1

видано _____________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

місце проживання: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):

серія ________ N _______________, виданий _____________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

для забезпечення _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(назва засобу реабілітації)

Строк дії направлення: ________________________________________________________________

(зазначається строк дії направлення: довічно або із зазначенням конкретної дати)

Керівник

____________

(підпис)

________________________________

(прізвище та ініціали керівника)

М. П.

-------------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------------

Направлення2 від ________________ N _____ на забезпечення _______________________________

____________________________________________________________________________________,

(назва засобу реабілітації)

видане _____________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, що видала направлення)

отримане ___________________________________________________________________________.

(прізвище, ім'я, по батькові одержувача направлення)

____________

1 Направлення видається на бланку органу праці та соціального захисту населення, де зазначаються його місцезнаходження та телефон, дата та номер листа.

2 Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі інваліда чи іншої особи, яка має право на забезпечення протезними виробами відповідно до законодавства.

Строк дії направлення ________________________________________________________________

(зазначається строк дії направлення: довічно або із зазначенням конкретної дати)

_______________________________ "Отримав(ла)" ______________________________________

(прізвище та підпис відповідальної особи) (підпис одержувача направлення)

____________

* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

ЗАМОВЛЕННЯ*

на виготовлення протезно-ортопедичного виробу N ________

дата ____________

до картки протезування N ____

1. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Дата народження ______________________________

3.

Працюючий(ча) ____________________________________________________________________

(так/ні)

4. Місце проживання __________________________________________________________________

5. Контактний телефон ____________________________

6. Адреса електронної пошти (e-mail) ____________________________________________________

7. Паспорт: серія ________ N ____________, виданий ______________________________________

____________________________________________________________________________________

(ким, дата)

8. Свідоцтво про народження: серія ____ N _______, видано ________________________________

____________________________________________________________________________________

(ким, дата)

9. Пільгова категорія __________________________________________________________________

10. Причина інвалідності ___________________

_________________________________________

група інвалідності _________________________

11. Діагноз за МКХ-10 _____________________

_________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Вага пацієнта _____________________________

Зріст пацієнта ____________________________

Ступінь мобільності _______________________

Рівень рухового навантаження ______________

(для користувачів протезів нижніх кінцівок)

_________________________________________

Рівень функціональних та косметичних властивостей ______________________________________

(для користувачів протезів верхніх кінцівок)

Призначення лікаря ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Технологія __________________________________________________________________________

Функціональність ____________________________________________________________________

Лікар:

_____________________________

(прізвище, ініціали)

____________

(підпис)

Технік:

_____________________________

(прізвище, ініціали)

____________

(підпис)

З призначенням ознайомлений(а):

_____________________________

(прізвище, ініціали замовника)

____________

(підпис)

Назва виробу _______________________________________________________________________

Шифр ___________________________

Особливості виготовлення _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дата передачі у виробництво ______________________ Строк примірки _____________________

Комплектуючі та матеріали:

Найменування

Шифр

Оди-

ниці ви-

міру

Кіль-

кість

Підпис, дата

1

2

3

4

5

Технологічний процес:

Технологічні операції

Дата передачі

Підпис відпові-

дальної особи

1

2

3

Примірки:

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

1

2

3

4

5

6

Дата виготовлення виробу _______________ Дата запрошення для одержання ________________

Відмітка медичного контролю: _________________________________________________________

Відмітка технічного контролю: _________________________________________________________

Вартість виробу _______ грн. _____ коп.

____________________________________________________________________________________

(вартість виробу словами)

Оплата: реєстр N ____ від _____________ 20__ р.

Примітки: ___________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю:

_________________

(прізвище, ініціали одержувача)

__________

(підпис)

____________

(дата)

Зауваження, пропозиції,

побажання пацієнта: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Інспектор з обліку замовлень

(інша відповідальна особа)

______________________

(прізвище, ініціали)

__________

(підпис)

____________

(дата)

____________

* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

ЗАМОВЛЕННЯ*

на виготовлення ортопедичного взуття N ________

дата ___________

до картки протезування N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Дата народження _________________________

3. Працюючий(а) _____________________________________________________________________

(так/ні)

4. Місце проживання _________________________________________________________________

5. Контактний телефон _______________________

6. Адреса електронної пошти (e-mail) ____________________________________________________

7. Паспорт: серія _________ N ___________, виданий ______________________________________

____________________________________________________________________________________

(ким, дата)

8. Свідоцтво про народження: серія ________ N ________, видано ___________________________

____________________________________________________________________________________

(ким, дата)

9. Пільгова категорія __________________________________________________________________

10. Причина інвалідності _________________________________ група інвалідності _____________

11. Діагноз за МКХ-10 ________________________________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

13. Контур сліду (додається)

N

Обмір стопи, мм

Права

Ліва

1

Довжина стопи

2

Обхват пучків

3

Висота підйому пальців

4

Обхват прямого підйому

5

Обхват косого підйому

6

Висота берців

7

Обхват гомілки над щиколотками на висоті (вказати висоту)

8

Обхват гомілки на висоті берців

9

Висота жорстких берців

10

Висота медіальної щиколотки

11

Висота латеральної щиколотки

12

Абсолютна різниця довжини ніг

13

Функціональна різниця довжини ніг

14. Призначення лікаря _______________________________________________________________

15. Метод кріплення __________________________________________________________________

Рант: до п'яткової частини взуття, круговий ______________________________________________

Підкладка: вовняна, байкова, шкірпідкладка, з хутра штучного із натуральних волокон, з хутра натурального ________________________________________________________________________

Матеріали верху: шкіра хромова, шевро __________________________________________________

Матеріали низу: шкіра для низу взуття, мікрочарункова гума, формована підошва (ТЕП, ПУ) шкірволон ___________________________________________________________________________

Колір взуття: чорний, коричневий, беж, інше ______________________________________________

Каблуки: шкіряні, дерев'яні, мікрочарункові, формовані ______________________________________

Висота каблука _______ мм

Форма носкової частини взуття (вузька, середня, широка) ____________________________________

Лікар:

___________________________

(прізвище, ініціали)

____________

(підпис)

Технік:

___________________________

(прізвище,

ініціали)

____________

(підпис)

16. З призначенням ознайомлений(а): ______________________ ____________

(прізвище, ініціали замовника) (підпис)

17. Вид виробу _______________________________________________________________________

18. Шифр ___________________________

19. Особливості виготовлення __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

20. Дата передачі у виробництво _____________ Строк примірки _______

21. Основні комплектуючі та матеріали:

Найменування

Шифр

Одиниця виміру

Кількість

Підпис, дата

1

2

3

4

5

22. Технологічний процес:

Технологічні операції

Дата передачі

Підпис відповідальної особи

1

права півпара

ліва півпара

права півпара

ліва півпара

2

3

4

5

23. Примірки:

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

1

2

3

4

5

6

Дата виготовлення виробу _________________ Дата запрошення для одержання _______________

Відмітка медичного контролю: __________________________________________________________

Відмітка технічного контролю: __________________________________________________________

Вартість виробу ______ грн. _____ коп.

____________________________________________________________________________________

(вартість виробу словами)

Оплата: реєстр N _____ від ____________ 20__ р.

Примітки: ___________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю:

____________________

(прізвище, ініціали одержувача)

_________

(підпис)

___________

(дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта: ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

Інспектор з обліку замовлень

(інша відповідальна особа)

___________________

(прізвище, ініціали)

____________

(підпис)

____________

(дата)

____________

* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Директор Департаменту

соціального захисту інвалідів

О. Полякова

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

04.07.2012 N 400

ЗАМОВЛЕННЯ*

на протезування молочної залози N ________