Тип: Інструкція
№ 110
Дата: 14 лютого 2012 р.
Статус: Чинний
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 січня 2016 року N 29
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
__________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_________________________________________
Код за ЄДРПОУ
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 097/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
N
_____________________________________________________________________________________
МЕДИЧНА КАРТА НОВОНАРОДЖЕНОГО N _____
Група крові
0 (I)
A (II)
B (III)
AB (IV)
Резус-приналежність
Позитивний (1)
Негативний (2)
матері
батька
дитини
1. Прізвище матері ____________________________ Ім'я ______________ По батькові __________________________
за паспортом: так [1]; ні [2] 2. Вік (в роках) [_]_] 3. Професія __________ 4. Заміжня: так [1]; ні [2]
5. Постійне місце проживання:
місто (1); село (2)
___________________________________________________________________
(область, район, населений пункт; для приїжджих - місце проживання родичів)
Місце проживання матері
(за паспортними даними)
___________________________________________________________________
(область, район, населений пункт тощо)
Поштовий індекс [_]_]_]_]_]
Телефон: домашній ______________________ мобільний ___________________
11. Діагноз заключний клінічний:
(код за МКХ-10)
а) основний____________________________________________________________________________
[_]_]_]_]_]_]
б) ускладнення_________________________________________________________________________
[_]_]_]_]_]_]
______________________________________________________________________________________
[_]_]_]_]_]_]
в) супутній____________________________________________________________________________
[_]_]_]_]_]_]
12. Спадковість з боку:
(код за МКХ-10)
матері (діагноз)
______________________________________________________________
[_]_]_]_]_]_]
батька (діагноз)
______________________________________________________________
[_]_]_]_]_]_]
13. Вживання алкоголю: так [1]; ні [2] (стакани/тиждень [_]_])
14. Паління тютюну: так [1]; ні [2] (сигарет/день [_]_])
15. Вживання наркотиків (токсикоманія): так [1]; ні [2] Вид наркотику __________________________________________
Гінекологічний і акушерський анамнез
16. Кількість вагітностей разом з цією [_]_] 17. Кількість пологів з цими [_]_]
18. Естракорпоральне запліднення: так [1]; ні [2] 19. Перебувала на обліку в жіночій консультації: так [1]; ні [2]
20. Ускладнення вагітності: так [1]; ні [2] Захворювання, ускладнення під час вагітності _____________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
21. Вагітність багатоплідна: 1 [1]; 2 [2]; 3 [3]; більше [4]
22. Пологи: в тижнях термінові [_]_]; передчасні [_]_]; запізнілі [_]_]
23. Стероїдна профілактика (для передчасних пологів з 22 по 34 тиждень): так [1]; ні [2] у строк [_]_]
Отримано: бетаметазон [1]; дексаметазон [2] у дозі [_]_]
24. Носій стрептококу: так [1]; ні [2]
Історія пологів
25. Передлежання: головне [_]; тазове [_] інше ______________________________________________________________
26. Положення: поздовжнє [_]; поперечне [_]; косе [_] 27. Вид: передній [_]; задній [_]
28. Початок пологової діяльності: спонтанний [_]; індукція [_]; плановий кесарів розтин [_]
29. Партнерська підтримка: так [_]; ні [_]
30. Вагінальні пологи: ускладнення: так [_]; ні [_] Якщо ні, уточніть _____________________________________________
Оперативні вагінальні пологи (щипці, вакуум) [_] Пологи в положенні на спині [_]
31. Медикаменти, які застосовувалися під
час пологів: окситоцин [_]; АРВ-терапія [_]; антибіотики [_]
назва антибіотика _______________________ Профілактика: адекватна [_]; неадекватна [_]; інше [_] __________________
32. Знеболення пологів: не було [_]; наркотичні анальгетики [_]; закис азоту [_]; спазмолітики [_]; реґіонарна анестезія [_]
33. Кесарів розтин: анестезія: загальна [_]; реґіонарна [_]
Екстрений кесарів розтин: показання з боку плода [_]; з боку матері [_] Причина/показання: _________________________
Плановий кесарів розтин: показання з боку плода [_]; з боку матері [_] Причина/показання: __________________________
34. Передчасний вилив навколоплідних вод [_]; більше 18 годин [_] 35. Температура
>38° C під час пологів [_]
36. Води з неприємним запахом [_] 37. Хоріоамніоніт [_]
38. Навколоплідні води:
Характеристика: прозорі [_]; меконіальні [_]; інше __________________________________________________________
Кількість: нормальна кількість [_]; багатоводдя [_]; маловоддя [_]
39. Аномалії пуповини [_] (уточніть) _____________________________________________________________________
40. Плацента: ціла [_]; патологічні зміни [_] (уточніть) ________________________________________________________
41. Ускладнення пологів: відшарування плаценти [_]; дистоція плечиків [_]; кровотеча [_]; дистрес плода [_];
інше ______________________________________________________________________________________________
Первинна оцінка стану новонародженого
42. Оцінював: неонатолог [_]; педіатр [_]; акушер-гінеколог [_]; акушерка [_] Прізвище _____________________________
43. При багатоплідній вагітності - порядок народження [_]
44. Результат первинної оцінки стану новонародженої дитини:
Стать
Народи-
лася живою
Доношена [1];
недоношена [2]
Маса (вага), г
Зріст, см
Обвід
Висновок
голови
грудної клітки
здорова [_]; маловагова [_]; асфіксія [_]; вроджені вади [_]; інше [_]
___________
(уточнення)
Ч
Ж
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгара
Час після народження
Серцебиття
Дихання
Колір шкіри
Тонус м'язів
Рефлекси
Оцінка в балах
45. Дитина отримала первинну медичну допомогу при народженні: так [1]; ні [2]
46. Викладена на живіт матері: так [1]; ні [2]
47. Профілактика офтальмії ____________________________, час проведення [_]_] [_]_]
48. Обробка пуповини _______
49. Температура тіла дитини через 30 хв. ________
49.1. П. І. Б. лікаря _______________________ підпис _____________ реєстраційний номер ________________________
49.2. П. І. Б. акушерки _____________________ підпис _____________ реєстраційний номер _______________________
Повний медичний огляд після народження
50. Спостереження проводив: неонатолог [_]; педіатр [_]; акушер-гінеколог [_]; акушерка [_]
50.1. П. І. Б. лікаря _______________________ підпис _____________ реєстраційний номер ________________________
50.2. П. І. Б. лікаря _______________________ підпис _____________ реєстраційний номер ________________________
51. Контакт "шкіра до шкіри" протягом 2 годин:
так [_]; ні [_]; з матір'ю [_]; з родичами [_]
Контакт "шкіра до шкіри" не відбувся, причина:
стан матері (анестезія) [_]; мала маса дитини [_];
відмова матері [_]
52. Початок грудного вигодовування протягом перших двох годин: так [_]; ні [_] Якщо ні, то причина: стан матері (анестезія) [_]; мала маса дитини [_]; відмова матері [_]; дитину покинули [_]
Гіпотермія в перші 2 години життя: [_]
Заходи, вжиті при гіпотермії (температура
< 36,5° C)
Контакт "шкіра до шкіри" перевірено
та виправлено: [_]
Дитину поклали в інкубатор або під джерело променевого тепла [_]
Температура при огляді через 2 години після народження _______
53. Оцінка стану повного медичного огляду після народження
Дата [_]_]/[_]_]/[_]_][_]_] П. І. Б. лікаря _______________________________________ підпис __________
реєстраційний номер ______________
Загальний стан: задовільний [_]; незадовільний [_]; середньої важкості [_]; важкий [_]
Особливості медичного огляду
Положення дитини: флексорне [_]; атонія
[_]
Характер крику: гучний [_]; середньої сили [_]; слабкий [_]; стогін [_]
Спонтанні рухи: активні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_];
несиметричні [_]
Шкіра: рожева [_]; бліда [_]; акроціаноз [_]; загальний ціаноз [_]; жовтяниця [_]; чиста [_]; крововиливи [_]; висипка [_]
Видимі слизові: рожеві [_]; ціаноз [_]
Залишок пуповини в нормі: клемований [_]; катетеризований [_]; аномалії [_]
Голівка: округла [_]; конфігурована [_]; кефалогематома [_]
Шви: закриті [_]; відкриті [_]
Розміри великого тім'ячка ____ см
Розміри малого тім'ячка (за наявності) _________ см
М'язовий тонус: фізіологічний [_]; знижений [_]; відсутній [_]
Тремор [_]; судоми [_]
Рефлекси новонароджених: фізіологічні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_]; несиметричні [_]
Смоктальний рефлекс: фізіологічний [_]; знижений [_]; відсутній [_]
Форма грудної клітки: правильна [_]; деформована [_]; перелом ключиці [_]
Дихання: частота дихання: ________ за хв., пуерильне [_]; жорстке [_]; ослаблене [_]; симетричне [_]; несиметричне [_]; хрипи [_]
Дихальні розлади: апное [_]; дихальна недостатність [_]; оцінка за шкалою Downes: у балах [_]
Серце: ЧСС: ________________ за хв.
Тони: гучні [_]; приглушені [_]; глухі [_]
Ритм: правильний [_]; аритмія [_]
Серцеві шуми: так [_]; ні [_]
Наповнення пульсу на стегнових артеріях симетричне: так [_]; ні [_]
Живіт: форма правильна [_]; збільшений [_]; запалий [_]; м'який [_]; напружений [_]
Гепатомегалія: так [_]; ні [_] Якщо так: ______ см
Спленомегалія: так [_]; ні [_] Якщо так: _______ см
Меконій: так [_]; ні [_]
Сеча: так [_]; ні [_]
Геніталії по ________________ типу в нормі: так [_]; ні [_]
Наявність анусу: так [_]; ні [_]
Тест Ортолані - Барлога:
праве стегно: позитивний [_]; негативний [_]
ліве стегно: позитивний [_]; негативний [_]
Інше
54. Діагноз попередній клінічний:____________________________________________________ [_]_]_]_]_]_]
(код за МКХ-10)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дата встановлення: [_]_]/[_]_]/[_]_]_]_]
(число, місяць, рік)
54.1. П. І. Б. лікаря _______________________ підпис __________ реєстраційний номер ________________________
55. Лабораторні тести
Загальний аналіз крові [_]; група крові / резус-фактор [_]; бактеріологічний посів крові [_]; білірубін сироватки крові [_]; проба Кумбса [_]; глюкоза [_]; пуповинна кров на RW [_]; пуповинна кров на ВІЛ [_]; інше ________________________
56. Призначення і вакцинація проти гепатиту B [_]; вітамін K [_]; дозування, мг [_]_]
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
57. Дитина переведена до: післяпологового відділення [_]; ВІТН [_]
Час переведення [_]_][_]_]
58. Вакцинація та скринінг
Оцінка стану здоров'я дитини та інформована згода одного з батьків або іншого законного представника дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики __________________________________________________________
Гепатит B: так [_]; ні [_] БЦЖ: так [_]; ні [_] Генетичний скринінг: так [_]; ні [_]
Вакцинація не проведена через:
стан дитини [_]; відмову матері [_]; відсутність вакцини [_]
Підпис лікаря
____________________________________________________________________________
Скринінги
Дата
Ким призначено
(П. І. Б., посада)
Ким виконано
(П. І. Б., посада)
Фенілкетонурія
Гіпотиреоз
Муковісцидоз
Адреногенітальний синдром
Адреногенітальний синдром (повторно для недоношених)
Вакцина
Дата, година виконання
Назва та серійний номер
Термін придат-
ності
Доза, спосіб введення
Реакція на вакцинацію
Ким призна-
чено (прі-
звище)
Ким виконано (прі-
звище)
Гепатит B
БЦЖ
59. Вигодовування новонародженого (облік у грамах)
Ознаки правильного прикладання до грудей
1-й день
2-й день
3-й день
4-й день
5-й день
1. Підборіддя торкається грудей
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
2. Рот широко відкритий
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
3. Нижня губа вивернута назовні
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
4. Більшу частину ареоли видно над верхньою губою
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
так [_]; ні [_]
Підпис медичної сестри
Години годування
1-й день
2-й день
3-й день
4-й день
5-й день
грудне
дого-
дову-
вання
штучне
грудне
дого-
дову-
вання
штуч-
не
грудне
дого-
дову-
вання
штуч-
не
грудне
дого-
дову-
вання
штуч-
не
грудне
дого-
дову-
вання
штуч-
не
Частота годувань на добу
Метод годування:
з чашки
з ложки шприца
з пляшки
Кількість на одне годування ________
Зціджене молоко / назва молочної суміші
Усього
Підпис медичної сестри
60. Щоденник спостереження
1-й день
2-й день
3-й день
4-й день
5-й день
[_]_]/[_]_]/[_]_]_]_]
[_]_]/[_]_]/[_]_]_]_]
[_]_]/[_]_]/[_]_]_]_]
[_]_]/[_]_]/[_]_]_]_]
[_]_]/[_]_]/[_]_]_]_]
Температура в аксилярній ділянці: ранок: ____° C;
вечір: ____° C
Температура в аксилярній ділянці: ранок: ____° C;
вечір: ____° C
Температура в аксилярній ділянці: ранок: ____° C;
вечір: ____° C
Температура в аксилярній ділянці: ранок: ____° C;
вечір: ____° C
Температура в аксилярній ділянці: ранок: ____° C;
вечір: ____° C
ЧСС: ____ за хв. Sa02 -
ЧСС: ____ за хв. Sa02 -
ЧСС: ____ за хв. Sa02 -
ЧСС: ____ за хв. Sa02 -
ЧСС: ____ за хв. Sa02 -
Частота дихання: ___ за хв.
Частота дихання: ___ за хв.
Частота дихання: ___ за хв.
Частота дихання: ___ за хв.
Частота дихання: ___ за хв.
Смоктальний рефлекс задовільний: так [1]; ні [2]
Смоктальний рефлекс задовільний: так [1]; ні [2]
Смоктальний рефлекс задовільний: так [1]; ні [2]
Смоктальний рефлекс задовільний: так [1]; ні [2]
Смоктальний рефлекс задовільний: так [1]; ні [2]
Положення дитини: флексорне [_]; атонія [_]
Положення дитини: флексорне [_]; атонія [_]
Положення дитини: флексорне [_]; атонія [_]
Положення дитини: флексорне [_]; атонія [_]
Положення дитини: флексорне [_]; атонія [_]
Характер крику: гучний [_]; середньої сили [_]; слабкий [_]; стогін [_]
Характер крику: гучний [_]; середньої сили [_]; слабкий [_]; стогін [_]
Характер крику: гучний [_]; середньої сили [_]; слабкий [_]; стогін [_]
Характер крику: гучний [_]; середньої сили [_]; слабкий [_]; стогін [_]
Характер крику: гучний [_]; середньої сили [_]; слабкий [_]; стогін [_]
Спонтанні рухи: активні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_];
несиметричні [_]
Спонтанні рухи: активні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_];
несиметричні [_]
Спонтанні рухи: активні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_];
несиметричні [_]
Спонтанні рухи: активні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_];
несиметричні
[_]
Спонтанні рухи: активні [_]; знижені [_]; відсутні [_]; симетричні [_];
несиметричні [_]
Шкіра: рожева [_]; бліда [_]; акроціаноз [_]; загальний ціаноз [_]; чиста [_]; крововиливи [_]; висипка [_]
Шкіра: рожева [_]; бліда [_]; акроціаноз [_]; загальний ціаноз [_]; чиста [_]; крововиливи [_]; висипка [_]
Шкіра: рожева [_]; бліда [_]; акроціаноз [_]; загальний ціаноз [_]; чиста [_]; крововиливи [_]; висипка [_]
Шкіра: рожева [_]; бліда [_]; акроціаноз [_]; загальний ціаноз [_]; чиста [_]; крововиливи [_]; висипка [_]
Шкіра: рожева [_]; бліда [_]; акроціаноз [_]; загальний ціаноз [_]; чиста [_]; крововиливи [_]; висипка [_]
Жовтяниця: так [_]; ні [_]
(будь ласка, позначте рівень жовтяниці)
Зона
Білірубін
1
100 ммоль/л
2
150 ммоль/л
3
200 ммоль/л
4
250 ммоль/л
5
>250 ммоль/л
Рівень білірубіну за
білітестом: ________________
Загальний білірубін сироватки, якщо визначався: __________
Жовтяниця: так [_]; ні [_]
(будь ласка, позначте рівень жовтяниці)
Зона
Білірубін
1
100 ммоль/л
2
150 ммоль/л
3
200 ммоль/л
4
250 ммоль/л
5
>250 ммоль/л
Рівень білірубіну за
білітестом: ________________
Загальний білірубін сироватки, якщо визначався: __________
Жовтяниця: так [_]; ні [_]
(будь ласка, позначте рівень жовтяниці)
Зона
Білірубін
1
100 ммоль/л
2
150 ммоль/л
3
200 ммоль/л
4
250 ммоль/л
5
>250 ммоль/л
Рівень білірубіну за
білітестом: ________________
Загальний білірубін сироватки, якщо визначався: __________
Жовтяниця: так [_]; ні [_]
(будь ласка, позначте рівень жовтяниці)
Зона
Білірубін
1
100 ммоль/л
2
150 ммоль/л
3
200 ммоль/л
4
250 ммоль/л
5
>250 ммоль/л
Рівень білірубіну за
білітестом: ________________
Загальний білірубін сироватки, якщо визначався: __________
Жовтяниця: так [_]; ні [_]
(будь ласка, позначте рівень жовтяниці)
Зона
Білірубін
1
100 ммоль/л
2
150 ммоль/л
3
200 ммоль/л
4
250 ммоль/л
5
>250 ммоль/л
Рівень білірубіну за
білітестом: ________________
Загальний білірубін сироватки, якщо визначався: __________
Шкірні пустули: так [1]; ні [2]
Шкірні пустули: так [1]; ні [2]
Шкірні пустули: так [1]; ні [2]
Шкірні пустули: так [1]; ні [2]
Шкірні пустули: так [1]; ні [2]
Видимі слизові: рожеві [_]; ціаноз [_]; бліді [_]
Видимі слизові: рожеві [_]; ціаноз [_]; бліді [_]
Видимі слизові: рожеві [_]; ціаноз [_]; бліді [_]
Видимі слизові: рожеві [_]; ціаноз [_]; бліді [_]
Видимі слизові: рожеві [_]; ціаноз [_]; бліді [_]
Залишок пуповини сухий; відпав: так [_]; ні [_]
Залишок пуповини сухий; відпав: так [_]; ні [_]
Залишок пуповини сухий; відпав: так [_]; ні [_]
Залишок пуповини сухий; відпав: так [_]; ні [_]
Залишок пуповини сухий; відпав: так [_]; ні [_]
Пупочна рана суха: так [_]; ні [_]; інше [_]
Пупочна рана суха: так [_]; ні [_]; інше [_]
Пупочна рана суха: так [_]; ні [_]; інше [_]
Пупочна рана суха: так [_]; ні [_]; інше [_]
Пупочна рана суха: так [_]; ні [_]; інше [_]
Голівка: округла [_]; конфігурована [_]; кефалогематома [_]
Голівка: округла [_]; конфігурована [_]; кефалогематома [_]
Голівка: округла [_]; конфігурована [_]; кефалогематома [_]
Голівка: округла [_]; конфігурована [_]; кефалогематома [_]
Голівка: округла [_]; конфігурована [_]; кефалогематома [_]
Шви: закриті [_]; відкриті [_]
Шви: закриті [_]; відкриті [_]
Шви: закриті [_]; відкриті [_]
Шви: закриті [_]; відкриті [_]
Шви: закриті [_]; відкриті [_]
Розміри великого тім'ячка ___ см
Розміри малого тім'ячка
(за наявності) _________ см
Розміри великого тім'ячка ___ см
Розміри малого тім'ячка
(за наявності) _________ см
Розміри великого тім'ячка ___ см
Розміри малого тім'ячка
(за наявності) _________ см
Розміри великого тім'ячка ___ см