Про затвердження зразка свідоцтва про державну реєстрацію бази персональних даних

МІНІСТЕРСТВО ЮСТИЦІЇ УКРАЇНИ

НАКАЗ

08.07.2011

м. Київ

N 1823/5

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

19 липня 2011 р. за N 889/19627

Про затвердження зразка свідоцтва про державну реєстрацію бази персональних даних

Відповідно до частини четвертої статті 9 Закону України "Про захист персональних даних" та підпункту 3 пункту 11 Положення про Міністерство юстиції України, затвердженого Указом Президента України від 06.04.2011 N 395,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити зразок свідоцтва про державну реєстрацію бази персональних даних, що додається.

2. Департаменту взаємодії з органами влади (Зеркаль О. В.) подати цей наказ на державну реєстрацію відповідно до Указу Президента України від 03.10.92 N 493 "Про державну реєстрацію нормативно-правових актів міністерств та інших органів влади" (із змінами).

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на директора Департаменту взаємодії з органами влади Зеркаль О. В.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

О. Лавринович

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

08.07.2011 N 1823/5

Зразок свідоцтва про державну реєстрацію бази персональних даних

Державний Герб

України

напис

|

<УКРАЇНА

>

напис

|

|

<СВІДОЦТВО

ПРО ДЕРЖАВНУ РЕЄСТРАЦІЮ БАЗИ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ

>

<Найменування бази

>_________________________________

(найменування бази)

<Місцезнаходження 1

>;...;

< Місцезнаходження N

>*____________________

(місцезнаходження бази)

_

<Місцезнаходження 1

>;...;

< Місцезнаходження N

>*____________________

<Найменування/ПІБ 1

>,...,

< Найменування/ПІБ N

>_________________

(володілець)

_

<Найменування/ПІБ 1

>,...,

< Найменування/ПІБ N

>_________________

<Мета обробки

>___________________________________

(мета обробки)

<Мета обробки

>___________________________________

____________________________________

<Мета обробки

>___________________________________

_____________________

<Найменування/ПІБ 1

>,...,

< Найменування/ПІБ N

>________________

(розпорядник)

_____________________

<Найменування/ПІБ 1

>,...,

< Найменування/ПІБ N

>________________

Дата державної реєстрації

<ДД.ММ.РРРР

>______________________________________________

Номер запису у Реєстрі

<Номер запису у Реєстрі

>______________________________________

Місце державної реєстрації

Державна служба України з питань захисту персональних даних___

(найменування органу державної

______________________________________________________________________________________

реєстрації бази персональних даних)

Дата видачі

__

<ДД

>__

___

<місяць словом

>__

_

<РРРР

>_

року

М. П.

Голова Державної служби України з

питань захисту персональних даних

________________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище)

____________

* =

<Україна, Регіон, Район, Населений пункт,

<адреса місцезнаходження

>1

>/

<Країна№ Україна

>,

<адреса місцезнаходження

>1

>;...;

<Україна, Регіон, Район, Населений пункт,

<адреса місцезнаходження

> N

>/

<Країна№ Україна

>,

<адреса місцезнаходження

> N

>.

Дата видачі = Дата формування, з можливістю реєстратору, під час формування Свідоцтва, внести дату вручну.

Директор Департаменту

взаємодії з органами влади

О. В. Зеркаль