Тип: Інструкція
№ 1141
Дата: 21 грудня 2010 р.
Статус: Втратив чинність
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21.12.2010 N 1141
Міністерство охорони здоров'я України
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 503-4/0
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
___________ N __________
(найменування та місцезнаходження
закладу, в якому заповнена форма)
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
Довідка N ___
про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
П. І. Б. ____________________________________________
Результат
При проведенні досліджень у швидкому тесті ________________________________________
(найменування швидкого тесту)
від ___________________ 20__ року ________________________________________________
(цифрами) (вписати результат, отриманий при тестуванні)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Лікар __________________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М. П.
Голова Комітету з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим
соціально небезпечним хворобам
С. О. Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
М. В. Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21.12.2010 N 1141
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 344/19082
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/0 "Довідка N ___ про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/0 "Довідка N ___ про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту, найменування швидкого тесту, який було використано під час проведення тестування, дату проведення тестування та його результат - "позитивний", "негативний" або "невизначений". У разі проведення тестування за допомогою другого швидкого тесту вписують його назву та результат тестування на ньому.
4. Довідку заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
Голова Комітету з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим
соціально небезпечним хворобам
С. О. Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
М. В. Голубчиков