Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Київ

Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану

Відповідно до частини третьої статті 9 та частини першої статті 18 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" Кабінет Міністрів України постановляє:

1. Затвердити такі, що додаються:

зразки актових записів цивільного стану;

описи та зразки бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану.

2. Установити, що:

наявний залишок бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, зразки яких затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775), використовується органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному обсязі;

свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану, видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну не підлягають.

3. Визначити серії бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану, згідно з додатком.

4. Визнати такими, що втратили чинність:

постанову Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775);

постанову Кабінету Міністрів України від 12 березня 2003 р. N 316 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., N 11, ст. 484);

постанову Кабінету Міністрів України від 28 липня 2003 р. N 1169 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., N 31, ст. 1624).

Прем'єр-міністр України

М. АЗАРОВ

Інд. 31

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ N _______

від ___ ____________ ____ року

Відомості про дитину

1. Прізвище

2. Ім'я

3. По батькові

4. Стать

5. Дата народження ___ ____________ ____ року

6. Місце народження: держава ____________________________________________ область __________________________________________

район _________________________________ місто, селище (село) ____________________________________________

7. Народилося дітей

8. Живонароджена чи мертвонароджена (необхідне пікреслити)

9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену

(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених)

10. Документ, що підтверджує факт народження дитини

Відомості про батька

Відомості про матір

11. Прізвище

12. Ім'я

13. По батькові

14. Дата народження ___ ____________ ____ року

___ ____________ ____ року

15. Громадянство

16. Місце: держава __________________________________

проживання: область ___________________________________

район _____________________________________

місто, селище (село) _________________________

вул. _____________________ буд. _____ кв. _____

держава _______________________________________

область ________________________________________

район _________________________________________

місто, селище (село) _____________________________

вул. __________________________ буд. _____ кв. _____

17. Підстава запису відомостей про батька

18. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника

19. Видано свідоцтво серія ________ N

___________________

20. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ N ________

від ___ ____________ ____ року

1. Прізвище

2. Ім'я

3. По батькові

4. Стать

5. Громадянство

6. Дата смерті ___ ____________ ____ року Помер(ла) у віці _________________________ років

Для дітей віком до одного року зазначити _____ місяців і _____ днів

7. Місце смерті: держава _______________________________________________ область ___________________________________________

район _________________________________________________ місто, селище (село) _________________________________

8. Причина смерті

9. Дата та держава _______________________________________________________________________

місце область _______________________________________________________________________

народження ___ ____________ ____ року район _________________________________________________________________________

місто, селище (село) _____________________________________________________________

10. Місце держава _______________________________________ область __________________________________________________

проживання район _________________________________________ місто, селище (село) _______________________________________

померлої вул. __________________________________ буд. ____________ кв. ______________

особи:

11. Документ, що підтверджує факт смерті

12. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника

13. Видано свідоцтво серія _____________ N ______________________________

14. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ N _____

від ___ ____________ ____ року

Відомості про осіб, які реєструють шлюб

Наречений

Наречена

1. Прізвище до державної

реєстрації шлюбу

2. Прізвище після державної

реєстрації шлюбу

3. Ім'я

4. По батькові

5. Дата народження ___ ____________ ____ року

___ ____________ ____ року

6. Місце

народження:

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

7. Громадянство

8. Місце проживання:

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

держава _________________________________

область

_________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

9. Сімейний стан (необхідне підкреслити)

у шлюбі не перебував, вдівець, розлучений

у шлюбі не перебувала, вдова, розлучена

10. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі

11. Підписи осіб, які зареєстрували шлюб

12. Видано свідоцтво серія _________ N _________________

13. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N ________

від ___ ____________ ____ року

Відомості про осіб, які розривають шлюб

Чоловік

Дружина

1. Прізвище до розірвання шлюбу

2. Прізвище після розірвання шлюбу

3. Ім'я

4. По батькові

5. Дата народження ___ ____________ ____ року

___ ____________ ____ року

6. Громадянство

7. Місце

проживання:

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

держава _________________________________

область _________________________________

район ___________________________________

місто, селище (село) _______________________

вул. _____________________ буд. ____ кв. ____

8. Перебували у шлюбі:

(першому, другому тощо)

9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у ______________________________________________________________________________

(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)

актовий запис N ________________ від ___ ____________ ____ року

10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

11. Кількість спільних неповнолітніх дітей _________________________________________________________________________________

12. Відомості про сплату державного мита:

сума ____________ гривень,

квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________

___________________________________________________

(найменування фінансової установи)

сума ____________ гривень,

квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________

___________________________________________________

(найменування фінансової установи)

13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі

14. Підписи осіб, які розривають шлюб

15. Видано свідоцтво серія ___________ N __________________

серія ___________ N __________________

16. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ N _____

від ___ ____________ ____ року

До зміни

Після зміни

1. Прізвище

2. Власне ім'я

3. По батькові

4. Дата народження ___ ____________ ____ року

5. Місце

держава ________________________________________ область __________________________________________

народження: район _________________________________________ місто, селище (село) _________________________________

6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану

7. Громадянство

8. Місце держава ________________________________________ область __________________________________________

проживання: район _________________________________________ місто, селище (село) _________________________________

вул. _______________________________________ буд. ___________ кв. ____________

9. Відомості про сплату державного сума _____________________________ гривень,

мита: квитанція від ___ ____________ ____ р. N _______________

___________________________________________________

(найменування фінансової установи)

10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі

11. Підпис заявника

12. Видано свідоцтво серія ________ N _________________

13. Для відміток

М. П.

Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,

яка склала актовий запис

______________

(підпис)

____________________________

(ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

Прізвище __________________________________________________________________________

ім'я _________________________________ по батькові ___________________________________

народився(лася) ____________________________________________________________________

(число, місяць і рік

__________________________________________________________________________________

цифрами та словами)

Місце народження __________________________________________________________________

(держава,

__________________________________________________________________________________

область,

__________________________________________________________________________________

район,

__________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

про що ________ числа _______________________ місяця ___________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

БАТЬКИ

Батько ____________________________________________________________________________

(прізвище,

__________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________________________

(громадянство)

Мати _____________________________________________________________________________

(прізвище,

__________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові

__________________________________________________________________________________

(громадянство)

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

__________________________________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

Прізвище __________________________________________________________________________

ім'я ________________________________ по батькові ____________________________________

помер(ла) _________________________________________________________________________

(число, місяць і рік

__________________________________________________________________________________

цифрами та словами)

у віці _____________________________________________________________________________,

про що _________ числа _______________________ місяця _________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

Місце смерті _______________________________________________________________________

(держава,

__________________________________________________________________________________

область,

__________________________________________________________________________________

район,

__________________________________________________________________________________

місто, селище (село)

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів

цивільного стану, що видав свідоцтво

__________________________________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану ________________ ___________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

Прізвище _________________________________________________________________________

ім'я ___________________________________ по батькові ________________________________,

який народився ___ ____________ ____ року

__________________________________________________________________________________

(місце народження - держава, область, район,

_________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

__________________________________________________________________________________

(громадянство)

Прізвище _________________________________________________________________________

ім'я ___________________________________ по батькові ________________________________,

яка народилася ___ ____________ ____ року

__________________________________________________________________________________

(місце народження - держава, область, район,

_________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

__________________________________________________________________________________

(громадянство)

зареєстрували шлюб ________________________________________________________________

(число, місяць і рік

_________________________________________________________________________________,

цифрами та словами)

про що _________ числа ____________________ місяця ___________ року складено відповідний актовий запис N ___________________________________________________________________

Прізвище після державної реєстрації шлюбу:

чоловіка __________________________________________________________________________,

дружини __________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

__________________________________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _________________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

Шлюб між чоловіком _______________________________________________________________

(прізвище,

__________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові)

і дружиною _______________________________________________________________________

(прізвище,

__________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові)

розірвано, про що ________ числа ________________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище:

йому ____________________________________________________________________________,

їй ________________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

__________________________________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Свідоцтво видано __________________________________________________________________

(прізвище,

__________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану __________________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

Прізвище _________________________________________________________________________

власне ім'я ________________________________ по батькові _____________________________,

що народився(лася) ___ ____________ ____ року

__________________________________________________________________________________

(місце народження - держава, область, район,

_________________________________________________________________________________,

місто, селище (село)

змінив(ла) ім'я, про що ______ числа _______________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N ___________________________________________________________________

Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації зміни імені:

__________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові)

Місце державної реєстрації __________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

__________________________________________________________________________________

(найменування органу державної

__________________________________________________________________________________

реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _________________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 10 листопада 2010 р. N 1025

ОПИС

бланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу блакитного кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ".