Технічна угода між Пенсійним фондом України та Службою закордонних виплат Управління фонду державного соціального страхування Литовської Республіки про порядок призначення, переказу та виплати пенсій

Тип: Угода (двосторонній міжвідомчий міжнародний договір)

Дата: 19 січня 2010 р.

Статус: Чинний

ТЕХНІЧНА УГОДА

між Пенсійним фондом України та Службою закордонних виплат Управління фонду державного соціального страхування Литовської Республіки про порядок призначення, переказу та виплати пенсій

ДАТА ПІДПИСАННЯ: 19.01.2010 р.

ДАТА НАБРАННЯ ЧИННОСТІ ДЛЯ УКРАЇНИ: 19.01.2010 р.

Пенсійний фонд України та Служба закордонних виплат Управління фонду державного соціального страхування Литовської Республіки (далі - Сторони) для цілей виконання статті 27 Договору між Україною та Литовською Республікою про соціальне забезпечення від 23 квітня 2001 року (далі - Договір), а також статті 7 Угоди між Міністерством праці та соціальної політики України та Міністерством соціальної охорони і праці Литовської Республіки про порядок реалізації Договору між Україною та Литовською Республікою про соціальне забезпечення, підписаної 9 грудня 2005 року (далі - Угода), домовилися про таке:

Стаття 1

Ця Технічна угода між Пенсійним фондом України та Службою закордонних виплат Управління фонду державного соціального страхування Литовської Республіки про порядок призначення, переказу та виплати пенсій (далі - Технічна угода) визначає порядок призначення, переказу та виплати пенсій, а також допомоги на поховання, передбачених:

- для Української Сторони - підпунктами 1, 2, 3, 4, 5 (у частині пенсій), 9 пункту 1 статті 2 та пунктом 2 статті 26 Договору (текст Договору українською мовою) або підпунктами 2, 3, 4, 5, 6 (у частині пенсій), 9 пункту 1 статті 2 та пунктом 2 статті 26 Договору (текст Договору російською мовою), а також статтею 3 Угоди;

- для Литовської Сторони - підпунктами 2, 3, 4, 5, 9 пункту 1 статті 2 й пунктом 2 статті 26 Договору, а також статтею 3 Угоди.

Із цією метою Сторонами використовуються формуляри UA-LT 1/ LT-UA 1, UA-LT 2/ LT-UA 2, UA-LT 3/ LT-UA 3, UA-LT 4/ LT-UA 4, UA-LT 5/ LT-UA 5, UA-LT 6/ LT-UA 6, UA-LT 7/ LT-UA 7, UA-LT 8/ LT-UA 8 та відомості N 1 і N 2, які є невід'ємною частиною цієї Технічної угоди.

Стаття 2

Терміни, що вживаються в цій Технічній угоді, є ідентичними з термінами Договору та Угоди.

Стаття 3

Призначення та виплата пенсій, передбачених Договором, здійснюються Сторонами на підставі формулярів UA-LT 1/ LT-UA 1, UA-LT 2/ LT-UA 2, UA-LT 3/ LT-UA 3, UA-LT 8/ LT-UA 8 та документів про страховий (трудовий) стаж, довідок про доходи (заробітну плату) й інших документів, необхідних для призначення пенсій відповідно до національного законодавства держав кожної зі Сторін.

Переклад документів, що додаються, з української мови на литовську та з литовської мови на українську не потребується.

Стаття 4

Якщо в особи право на пенсію виникає тільки в результаті підсумовування страхового (трудового) стажу, набутого відповідно до законодавства обох держав, то Сторони до перелічених у статті 3 цієї Технічної угоди документів додають формуляр UA-LT 5/ LT-UA 5 з підтвердженням страхового (трудового) стажу, накопиченого за застосовуваним ними законодавством.

Для реалізації пункту 1 статті 16 Договору Сторони надають одна одній формуляр UA-LT 6/ LT-UA 6 з підтвердженням страхового стажу менше року, а також для Литовської Сторони - з підтвердженням українського страхового стажу з 1 червня 1991 р. до 31 грудня 1991 р.

Для обміну інформацією Сторони надають одна одній формуляр UA-LT 4/ LT-UA 4.

Стаття 5

У разі переїзду пенсіонера з території однієї держави на територію іншої після набрання чинності Договором переказ пенсій здійснюється на підставі формуляра UA-LT 4/ LT-UA 4 з підтвердженням його легального місця проживання.

Стаття 6

Виплата недоотриманих сум пенсій у зв'язку зі смертю пенсіонера та допомоги на поховання здійснюється на підставі формуляра UA-LT 7/LT-UA 7 з доданням необхідних для цих виплат документів.

Стаття 7

Пенсії та допомоги виплачуються Стороною держави проживання одержувача пенсії чи допомоги за поточний квартал на підставі платіжних відомостей, які Сторони складають щокварталу (додатки 1, 2) і два примірники яких надсилають одна одній не пізніше 10 числа третього місяця кварталу. Другий примірник відомостей з відміткою про виплату або із зазначенням причин

невиплати пенсій і допомоги Сторони повертають одна одній.

Розмір пенсії та допомоги в платіжній відомості зазначається:

Українською Стороною - у гривнях та євро;

Литовською Стороною - у литах та євро.

Курс валют установлюється на день складення платіжних відомостей відповідно до курсу валют Національного банку України й Банку Литви та зазначається в кожній відомості.

Стаття 8

Переказ грошових коштів для виплати пенсій і допомоги здійснюється щокварталу, одночасно з надісланням платіжної відомості й з урахуванням невиплачених сум пенсій і допомоги за попередній квартал.

Стаття 9

Сторони забезпечують переказ грошових коштів для виплати пенсій і допомоги, зазначених у платіжній відомості (ураховуючи невиплачені суми за попередній квартал), на рахунки обслуговуючих їх банків у євро. Номера рахунків обслуговуючих банків Сторони доводять до відома одна одній.

Стаття 10

Сторони проводять взаємні звірення витрачених грошових сум на виплату пенсій і допомоги на підставі документів про переказ сум грошових коштів після закінчення поточного року.

Стаття 11

Пенсійний фонд України несе витрати, пов'язані:

- з переказом на банківський рахунок Служби закордонних виплат Управління фонду державного соціального страхування Литовської Республіки грошових коштів на виплату пенсій і допомоги, призначених в Україні особам, які проживають на території Литовської Республіки;

- з виплатою пенсій і допомоги, призначених у Литовській Республіці особам, які проживають на території України.

Стаття 12

Служба закордонних виплат Управління фонду державного соціального страхування Литовської Республіки несе витрати, пов'язані:

- з переказом на банківський рахунок Пенсійного фонду України грошових коштів на виплату пенсій і допомоги, призначених у Литовській Республіці особам, які проживають на території України;

- з виплатою пенсій і допомоги, призначених в Україні особам, які проживають на території Литовської Республіки.

Стаття 13

Сторони обмінюються документами, необхідними для призначення та виплати пенсій і допомоги, а також інформацією про зміну місця проживання або смерті одержувача пенсії або допомоги, негайно надаючи одна одній формуляр UA-LT 4/ LT-UA 4.

Стаття 14

До цієї Технічної угоди за взаємною письмовою згодою Сторін можуть уноситися зміни та доповнення, що оформляються відповідними протоколами, які є невід'ємною частиною цієї Технічної угоди.

Стаття 15

Спори, що виникають під час тлумачення та застосування цієї Технічної угоди, вирішуються шляхом проведення консультацій між Сторонами.

Стаття 16

Ця Технічна угода набирає чинності з дати її підписання та є дійсною протягом строку дії Договору.

Учинено в м. Києві "19" січня 2010 р. у двох примірниках, кожний українською, литовською та російською мовами, причому всі тексти є автентичними. У разі виникнення розбіжностей під час тлумачення положень цієї Технічної угоди переважну силу має текст російською мовою.

За Пенсійний фонд України

За Службу закордонних виплат

Управління фонду державного соціального страхування

Литовської Республіки

Додаток 1

до Технічної угоди

ВІДОМІСТЬ N 1

виплати пенсій пенсіонерам України, які проживають у Литовській Республіці

за ____________ квартал 200_ року

п/п

N особового рахунка

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження пенсіонера

Вид пенсії

Розмір пенсії в національній валюті (помісячно)

Період доплати

Розмір доплати в національній валюті

Загальна сума виплат в національній валюті

Загальна сума виплат в євро

Відмітка про виплату

Адреса місця проживання пенсіонера

III

Усього: загальна сума виплат прописом

Примітка:

Офіційний курс національної валюти та євро,

установлений Національним банком України

Підтвердження реалізації виплат

доручено виплатити за

цією відомістю _________ особам на суму _________

виплачено _________ особам на суму _________

не виплачено _________ особам на суму _________

Печатка

Підпис керівника

Підпис особи, відповідальної

за виплату

Додаток 2

до Технічної угоди

ВІДОМІСТЬ N 2

виплати допомоги на поховання та недоодержаної пенсії особам, які проживають у Литовській Республіці

за ____________ квартал 200_ року

п/п

особового рахунка

Прізвище, ім'я, по батькові одержувача допомоги

Прізвище, ім'я, по батькові померлого пенсіонера

Вид пенсії

Розмір допомоги

в національній валюті

Розмір недоотриманої пенсії в національній валюті

Період доплати

Загальна сума виплати в національній валюті

Загальна сума виплат у євро

Відмітка про виплату

Адреса місця проживання одержувача допомоги

Усього: загальна сума виплат прописом

Примітка:

Офіційний курс національної валюти та євро,

установлений Національним банком України

Підтвердження реалізації виплат

доручено виплатити за

цією відомістю _________ особам на суму _________

виплачено _________ особам на суму _________

не виплачено _________ особам на суму _________

Печатка

Підпис керівника

Підпис особи, відповідальної за виплату

Додаток до Технічної угоди

Techninio susitarimo priedas

ІНФОРМАЦІЯ ТА ДАНІ ЗАЯВНИКА, ЯКИЙ ЗВЕРТАЄТЬСЯ ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ПЕНСІЇ ЗА ВІКОМ

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukrainoje

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Стать / Lytis чол. / vyras жін. / moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

2. ДАНІ ДОКУМЕНТУ ЗАЯВНИКА / ASMENS DOKUMENTO DUOMENYS

Паспорт / Pasas Інший документ / Kitas dokumentas

___________________________________

Серія /

Serija

N /

Nr.

Дата видачі /

Дійсний до / Galioja iki

Надано дозвіл в Україні /

на постійне проживання / на тимчасове проживання /

nuolat gyventi laikinai gyventi

3. ЗАЯВНИК ЗВЕРНУВСЯ ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ПЕНСІЇ ЗА ТРУДОВИЙ (СТРАХОВИЙ) СТАЖ В ЛИТВІ /

З/ NUO

ПО/ IKI

НАЗВА ВІДОМСТВА, ПІДПРИЄМСТВА/

АДРЕСА / VIETA

4. ЗАЯВНИКУ ПРИЗНАЧЕНО/ БУДЕ ПРИЗНАЧЕНО ПЕНСІЮ В УКРАЇНІ З / ____________

5. ПЕНСІЇ / PENSIJOS

6. ЗАЯВНИК ПРОЙШОВ ВІЙСЬКОВУ СЛУЖБУ /

Ні / Ne

Так/ Taip Обов'язкову / Понадстрокову /

7. ДОГЛЯДАВ ВДОМА (заповнити якщо доглядали до 01-01-1995) / (pildoma, jei slaugyta iki 1995-01-01)

Мати - за дитиною інвалідом до 16 років / Motina - Ні /Ne Так /Taip

За членом сім'ї - інвалідом 1-ої групи / Ні / Ne Так / Taip

8. ДІТИ, ЯКІ НАРОДИЛИСЯ ДО 01-01-1995 (заповнюють жінки) / 1995-01-01 (moterims)

Ні /Ne Так, коли народилися /

Прізвище /

Ім'я, по батькові/ Vardai

Дата народження /Gimimo data

9. ДАТА ПОДАННЯ ЗАЯВИ З ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ /

____________________________________________________________________________________

10. ОБРАНА ЗАЯВНИКОМ ДАТА ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ /

11. ДОДАЄМО ФОРМУЛЯРИ / PRIDEDAME FORMAS

UKR-LT 5

UKR-LT 6

UKR-LT 8

12. ПРОСИМО НАДІСЛАТИ ФОРМУЛЯРИ/

LT-UKR 5

LT-UKR 6

LT-UKR 8

13. ІНША ІНФОРМАЦІЯ / KITA INFORMACIJA

14. ДОКУМЕНТИ ДЛЯ РОЗГЛЯДУ ЗАЯВИ /

Пенсійний фонд України Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601

Bastiono 9, Kijevas 14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /

ІНФОРМАЦІЯ ТА ДАНІ ЗАЯВНИКА,

ЯКИЙ ЗВЕРТАЄТЬСЯ ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ПЕНСІЇ ПО ІНВАЛІДНОСТІ

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukrainoje

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Стать / Lytis

чол. / vyras жін. /moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

2. ДАНІ ДОКУМЕНТУ ЗАЯВНИКА / ASMENS DOKUMENTO DUOMENYS

Паспорт / Pasas Інший документ особи / Kitas dokumentas

_______________________

Серія / N / Дата видачі / Дійсний до /

Serija Nr Galioja iki

Надано дозвіл в Україні /

на постійне проживання / на тимчасове проживання /

nuolat gyventi laikinai gyventi

3. ЗАЯВНИК ЗВЕРТАЄТЬСЯ ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ПЕНСІЇ ЗА ТРУДОВИЙ (СТРАХОВИЙ) СТАЖ В ЛИТВІ/

З/ NUO

ПО/ IKI

НАЗВА ВІДОМСТВА, ПІДПРИЄМСТВА /

АДРЕСА / VIETA

4. ЗАЯВНИКУ ПРИЗНАЧЕНО, БУДЕ ПРИЗНАЧЕНО ПЕНСІЮ В УКРАЇНІ З / ____________

5. ПЕНСІЇ / PENSIJOS

6. ЗАЯВНИК ПРОЙШОВ ВІЙСЬКОВУ СЛУЖБУ /

7. ДОГЛЯДАВ ВДОМА (заповнити якщо доглядали до 01-01-1995) / (pildoma, jei slaugyta iki 1995-01-01)

Мати - за дитиною інвалідом до 16 років / Ні /Ne Так /Taip

За членом сім'ї - інвалідом 1-ої групи / Ні / Ne Так / Taip

8. ДІТИ, ЯКІ НАРОДИЛИСЬ ДО 01-01-1995 (заповнюють жінки) / 1995-01-01 (moterims)

Ні /Ne Так, коли народилися /

Прізвище /

Ім'я, по батькові/ Vardai

Дата народження /Gimimo data

9. ДАТА ПОДАННЯ ЗАЯВИ З ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ ПО ІНВАЛІДНОСТІ /

_____________________________________________________________________________________

10. ОБРАНА ЗАЯВНИКОМ ДАТА ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ /

11. ДАНІ ДОВІДКИ (ВИТЯГУ) ІЗ АКТУ ОГЛЯДУ МСЕК /

12. ДОДАЄМО ФОРМУЛЯРИ / PRIDEDAME FORMAS

UKR-LT 5

UKR-LT 6

UKR-LT 8

13. ПРОСИМО НАДІСЛАТИ ФОРМУЛЯРИ/

LT-UKR 5

LT-UKR 6

LT-UKR 8

14. ІНША ІНФОРМАЦІЯ / KITA INFORMACIJA

15. ДОКУМЕНТИ ДЛЯ РОЗГЛЯДУ ЗАЯВИ /

Пенсійний фонд України Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601

Bastiono 9, Kijevas 14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАЯВНИКА, ЯКИЙ ЗВЕРТАЄТЬСЯ

ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ПЕНСІЇ У ЗВ'ЯЗКУ З ВТРАТОЮ ГОДУВАЛЬНИКА /

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukrainoje

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Стать / Lytis чол. / vyras жін. /moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

2. ДАНІ ДОКУМЕНТУ ЗАЯВНИКА / ASMENS DOKUMENTO DUOMENYS

Паспорт / Pasas Інший документ / Kitas dokumentas

_________________________________________

Серія / N / Дата видачі / Дійсний до /

Serija Nr I Galioja iki

Надано дозвіл в Україні /

на постійне проживання / на тимчасове проживання /

nuolat gyventi laikinai gyventi

3. ДАТА ПОДАННЯ ЗАЯВИ З ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ /

__________________________________________________________________________

4. ОБРАНА ЗАЯВНИКОМ ДАТА ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ /

5. ЗАЯВНИК ЗВЕРНУВСЯ ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ПЕНСІЇ ЗА ТРУДОВИЙ (СТРАХОВИЙ) СТАЖ В ЛИТВІ ПОМЕРЛОЇ ОСОБИ /

З/ NUO

ПО/ IKI

НАЗВА ВІДОМСТВА, ПІДПРИЄМСТВА/

АДРЕСА / VIETA

6. ЗАЯВНИКУ ПРИЗНАЧЕНО / БУДЕ ПРИЗНАЧЕНО ПЕНСІЮ В УКРАЇНІ З / ASMENIUI PASKIRTA / BUS PASKIRTA PENSIJA UKRAINOJE NUO ____________

7. ДАНІ ПОМЕРЛОЇ ОСОБИ / MIRUSIO ASMENS DUOMENYS

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по

батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний номер в Україні / Asmens kodas Ukrainoje

Свідоцтво соціального страхування в Литві / Серія / Nr. /

Serija N

Дата народження / Gimimo data

Дата смерті / Mirties data

Дата шлюбу /Santuokos data

Адреса / Adresas

8. ПОМЕРЛА ОСОБА БУЛА ЗАЯВНИКУ /

11. ЗАЯВНИК ДОГЛЯДАЄ (ДОГЛЯДАВ) ЗА ДІТЬМИ ПОМЕРЛОГО /

14. ПЕНСІЇ / PENSIJOS

16. ІНША ІНФОРМАЦІЯ / KITA INFORMACIJA

17. ДОДАЄМО ФОРМУЛЯРИ / PRIDEDAME FORMAS

UKR-LT 5

UKR -LT 6

UKR-LT 8

18. ПРОСИМО НАДІСЛАТИ ФОРМУЛЯРИ/

LT-UKR 5

LT-UKR 6

LT-UKR 8

19. ДОКУМЕНТИ ДЛЯ РОЗГЛЯДУ ЗАЯВИ /

Список наданих документів /

(1 - 4 пункти - дані померлого(ої) / 1 - 4 punktai - mirusiojo duomenys

Кількість/Vnt.

1. Копія трудової книжки /

2. Копія посвідчення соціального страхування в Литві /

3. Довідка про заробітну плату в Литві з 01-01-1992 по 31-12-1993

4. Документи про стаж роботи /

5. Свідоцтво про народження (ксеропопія) /

6. Свідоцтво про шлюб (ксерокопія) /

7. Свідоцтво про смерть (ксерокопія) /

8. Довідка про навчання в учбовому закладі для учнів до 24 років /

9. Довідка державної медико-соціальної експертної комісії про встановлення інвалідності в Україні/

10.

Пенсійний фонд України /

Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601 /

Bastiono 9, Kijevas-14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /

ІНФОРМАЦІЙНА ФОРМА /

1. ДАНІ ОСОБИ / ASMENS DUOMENYS

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukrainoje

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по-батькові / Vardai (visi)

стать / lytis

чолов. / vyras

жіноч./ moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

2. ДАНІ ДОКУМЕНТУ ОСОБИ / ASMENS DOKUMENTO DUOMENYS

Паспорт / Pasas Інший документ особи / Kitas dokumentas

_______________________

Серія / N / Дата видачі / Дійсний до /

Serija Nr Galioja iki

Надано дозвіл в Україні /

на постійне проживання / на тимчасове проживання /

nuolat gyventi laikinai gyventi

ДОВІДКА ПРО СТРАХОВИЙ (ТРУДОВИЙ) СТАЖ/

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukraine

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Стать / Lytis чол. / vyras жін. /moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

Пенсійний фонд України /

Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601 /

Bastiono 9, Kijevas - 14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /

ДОВІДКА ПРО ПІДТВЕРДЖЕННЯ ПРАВА ЩОДО ЗАРАХУВАННЯ ДО

СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖУ ПЕРІОДІВ РОБОТИ В УКРАЇНІ ПІСЛЯ 1 ЧЕРВНЯ 1991 Р.

ТА / АБО СТАЖУ РОБОТИ МЕНШЕ ОДНОГО РОКУ (ПРИЗНАЧАЮЧИ ПЕНСІЮ В ЛИТВІ) /

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukrainoje

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Стать / Lytis чол. / vyras жін. / moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

Пенсійний фонд України /

Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601 /

Bastiono 9, Kijevas-14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /

ДАНІ ТА ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО ВИПЛАТИ ДОПОМОГИ НА ПОХОВАННЯ /

АБО ПЕНСІЇ, НЕДООТРИМАНОЇ У ЗВ'ЯЗКУ ЗІ СМЕРТЮ ПЕНСІОНЕРА

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

2. ДАНІ ДОКУМЕНТУ ОСОБИСТОСТІ / ASMENS DOKUMENTO DUOMENYS

Паспорт / Pasas Інший документ /

Kitas dokumentas ___________________________________

Ідентифікаційний код / Asmens kodas

Серія /

Serija

N /

Nr.

Дата видачі /

Дійсний до / Galioja iki

3. ДАНІ ПОМЕРЛОЇ ОСОБИ / MIRUSIO ASMENS DUOMENYS

Прізвище /

Ім'я / Vardai (visi)

Дата народження / Gimimo data

Ідентифікаційний код / Asmens kodas

Дата смерті / Mirties data

Адреса / Adresas

Отримував пенсію/ за віком / по інвалідності / інше/

(invalidumo) kita

netekto darbingumo

Пенсію отримував з /

__________________________

Пенсію виплачено по /

Померла особа була заявникові/ Подружжя/ Батько/Мати Інше /

Sutuoktinis Kita ________

Інша інформація / Kita informacija

4. НАДАНІ ДОКУМЕНТИ / PATEIKTI DOKUMENTAI

Свідоцтво про смерть / Серія / N /

Mirties liudijimas Serija Nr. Serija Nr.

Довідка про смерть/ Серія/ N /

Serija Nr.

Свідоцтво з правом на спадщину (для недоотриманої пенсії) /

Інший документ /

Kitas dokumentas

Пенсійний фонд України /

Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601 /

Bastiono 9, Kijevas-14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /

ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ /

1. ЗАЯВНИК /

Прізвище /

Попередні прізвища /

Ім'я, по батькові / Vardai (visi)

Ідентифікаційний код в Україні /

Asmens kodas Ukrainoje

Особистий код в Литві /

Asmens kodas Lietuvoje

Стать / Lytis чол. / vyras жін. /moteris

Дата народження / Gimimo data

Громадянство /

Адреса / Adresas

N телефона / Telefono Nr.

2. ПЕНСІЮ ПРИЗНАЧЕНО / PASKIRTA PENSIJA

за віком /

по інвалідності / netekto darbingumo

у зв'язку з втратою годувальника /

сироти /

з/ nuo __________ по/ iki ____________

дата та номер рішення / sprendimo data ir nr. _____________

3. ПЕНСІЮ НЕ ПРИЗНАЧЕНО / NEPASKIRTA PENSIJA

за віком /

по інвалідності / netekto darbingumo

у зв'язку з втратою годувальника /

сироти /

дата і номер рішения / sprendimo data ir nr. ____________

ПРИЧИНА/ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

4. ІНША ІНФОРМАЦІЯ / KITA INFORMACIJA

Пенсійний фонд України /

Бастіонна, 9, Київ-14, Україна 01601 /

Bastiono 9, Kijevas-14, Ukraina 01601

Печатка / Antspaudas

Дата / Data

Підпис /