Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 249-3/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ"

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров'я України

від 27 серпня 2009 р. N 639

Міністерство охорони здоров'я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 249-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ

від 27.08.2009 р. N 639

(найменування та повна поштова адреса

закладу, в якому заповнена форма)

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

Направлення

на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ

1. П. І. Б. (або індивідуальний код пацієнта) _______________________________________________

2. Стать _____________________________________________________________________________

3. Дата народження ___________________________________________________________________

4. Код обстеження пацієнта _____________________________________________________________

5. Назви швидких тестів, за якими здійснювали дослідження, та результат дослідження

____________________ N серії ______________ результат ________________

____________________ N серії ______________ результат ________________

6. Дата проведення досліджень __________________________________________________________

(цифрами)

7. Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення

підтверджувальних досліджень _________________________________________________________

8. Телефон/факс ______________________________________________________________________

9. Лікар ______________________ _______________________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

10. Дата ____________________ 20__

(цифрами)

Начальник Центру

медичної статистики

М. В. Голубчиков

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров'я України

від 27 серпня 2009 р. N 639

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

4 листопада 2009 р. за N 1032/17048

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-3/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-3/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Направлення).

1. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

3. У пункті 2 зазначається стать особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

4. У пункті 3 зазначається дата народження особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

5. У пункті 4 зазначається код обстеження пацієнта.

6. У пункті 5 вказуються назви тестів, N серії тестів та результати тестів, які було використано при проведенні тестування.

7. У пункті 6 вказується дата проведення тестування.

8. У пункті 7 вказується місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень.

9. У пункті 8 вказується телефон та/або факс лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень.

10. Пункт 9 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

11. У пункті 10 вказується дата заповнення Направлення.

Начальник Центру

медичної статистики

М. В. Голубчиков