Інструкція щодо заповнення форми звітності №71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ______ півріччя 20__ року"

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров'я України

від 2 червня 2009 р. N 378

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

Звітність

ЗВІТ ПРО ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ

ЗА ___________ ПІВРІЧЧЯ 20__ РОКУ

Подають

Терміни подання

Амбулаторно-поліклінічні заклади (підрозділи), які надають медичну допомогу дітям та дорослим, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкування - СЕС сільських районів, районів міст з районним поділом та СЕС міст без районного поділу

СЕС районів міст з районним поділом - міській СЕС

СЕС сільських районів та міські СЕС (крім міст Києва і Севастополя) зведений звіт - СЕС Автономної Республіки Крим, обласній СЕС

СЕС Автономної Республіки Крим, обласні, Київська і Севастопольська міські СЕС зведений звіт - Центральній СЕС МОЗ України та Головним управлінням статистики в Автономній Республіці Крим, областях, місті Києві, Управлінню статистики в місті Севастополі

Центральна СЕС МОЗ України зведений звіт по Україні та регіонах - Міністерству охорони здоров'я України, Держкомстату України

5 липня і

5 січня

7 липня і

8 січня

10 липня і

10 січня

25 липня,

в строки, установлені наказом МОЗ України

7 серпня і

17 березня

Форма N 70

(піврічна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 02.06.2009 р. N 378

за погодженням з

Держкомстатом України

Респондент:

Найменування: _______________________________________________________________________

Місцезнаходження: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

____________________________________________________________________________________

N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Вакцина

N рядка

Кількість осіб

Вакцина

N рядка

Кількість осіб

що підлягали щепленню

яким проведено щеплення

що підлягали щепленню

яким проведено щеплення

А

Б

1

2

А

Б

1

2

БЦЖ

х

х

ВАКЦИНА ПРОТИ ГЕПАТИТУ B

х

х

БЦЖ (до 1 року)

1

Гепатит B-1 (до 1 року)

37

в т. ч. БЦЖ (0 - 5 днів)

2

х

в т. ч. Гепатит B-1 (0 - 24 години)

38

х

БЦЖ (старші року)

3

Гепатит B-1 (1 р. і старші)

39

х

БЦЖ-2 (7 років і старші)

4

Гепатит B-2 (до року)

40

х

БЦЖ-3 (14 років і старші)

5

Гепатит B-2 (1 р. і старші)

41

х

ІПВ/ОПВ

х

х

Гепатит B-3 (до року)

42

ІПВ-1 (до року)

6

х

Гепатит B-3 (1 р. і старші)

43

ОПВ-1 (до року)

7

х

Гепатит B-1 (інші)

44

х

ІПВ-1 (1 р. і старші)

8

х

Гепатит B-2 (інші)

45

х

ОПВ-1 (1 р. і старші)

9

х

Гепатит B-3 (інші)

46

х

ІПВ-2 (до року)

10

х

Гепатит B-4 (ревакцинація)

47

х

ОПВ-2 (до року)

11

х

АКДП

х

х

ІПВ-2 (1 р. і старші)

12

х

АКДП-1 (3 міс.)

48

х

ОПВ-2 (1 р. і старші)

13

х

АКДП-1 (4 міс. - до 1 року)

49

х

ІПВ-3 + ОПВ-3 (до року)

14

АКДП-1 (1 р. і старші)

50

х

ІПВ-3 + ОПВ-3 (1 р. і старші)

15

АКДП-2 (до року)

51

х

ІПВ-4 + ОПВ-4 (18 міс. і старші)

16

АКДП-2 (1 р. і старші)

52

х

Поліо-5 (6 років і старші)

17

АКДП-3 (до року)

53

Поліо-6 (14 років і старші)

18

АКДП-3 (1 р. і старші)

54

АДП-м

х

х

АКДП-4 (18 міс. і старші)

55

АДП-м (14 років і старші)

19

Hib

х

х

АДП-м (18 років і старші)

20

Hib-1 (до року)

56

х

АДП-м (вакц. 1 доза старші 6 р.)

21

х

Hib-2 (до року)

57

х

АДП-м (вакц. 2 дози старші 6 р.)

22

Hib-3 (до року)

58

АДП-м (ревакцинація дорослі)

23

Hib-1 (1 р. і старші)

59

АДП-м (позапланові)

24

х

Hib-4 (18 міс. і

старші)

60

АД-м

х

х

АДП

х

х

АД-м (вакц. 1 доза інші)

25

х

АДП-1 (до року)

61

х

АД-м (вакц. 2 дози інші)

26

х

АДП-1 (1 р. і старші)

62

х

АД-м (ревакцинація дорослі)

27

АДП-2 (до року)

63

х

АД-м (позапланові)

28

х

АДП-2 (1 р. і старші)

64

АП

х

х

АДП-3 (18 міс. і старші)

65

АП (вакц. 1 доза)

29

х

АДП (6 років і старші)

66

АП (вакц. 2 дози)

30

ВАКЦИНА ПРОТИ КОРУ

х

х

АП (ревакцинація екстр.)

31

х

Корева (11 років і старші)

67

АП (ревакцинація інші)

32

Корева (позапланові)

68

х

КПК

х

х

ВАКЦИНА ПРОТИ ПАРОТИТУ

х

х

КПК (до 2 років)

33

Паротитна (15 років і старші)

69

КПК (2 р. і старші)

34

Паротитна (позапланові)

70

х

КПК (ревакцинація 6 років)

35

ВАКЦИНА ПРОТИ КРАСНУХИ

х

х

КПК (7 р. і старші)

36

Краснушна (15 років і старші)

71

Краснушна (позапланові)

72

х

Керівник

__________________________________

(підпис)

______________________________________

(П. І. Б.)

Виконавець

__________________________________

(підпис)

______________________________________

(П. І. Б.)

телефон: __________________ факс: ___________________ електронна пошта: __________________________

В. о. директора

Департаменту організації

санітарно-епідеміологічного нагляду

Л. М. Мухарська

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров'я України

від 2 червня 2009 р. N 378

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

17 червня 2009 р. за N 528/16544

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ______________ півріччя 20__ року"

1. Загальні положення

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ___________ півріччя 20__ року" (далі - форма N 70).

2. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму N 70 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).

2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).

Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.

2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.

2.4. Під час заповнення форми N 70 слід звернути увагу, що у графі А вказуються найменування вакцин (вид препарату) в скороченому вигляді та вік осіб, кількість осіб, що підлягають щепленню (графа 1) і яким фактично проведено щеплення (графа 2).

Найменування вакцин у скороченому вигляді та їх повна назва:

БЦЖ

- вакцина проти туберкульозу;

ІПВ

- інактивована полівакцина;

ОПВ-1

- оральна полівакцина;

АДП-м

- анатоксин дифтерійно-правцевий зі зменшеним вмістом антигену;

АД-м

- анатоксин дифтерійний;

АП

- анатоксин правцевий;

КПК

- комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи;

АКДП-1

- адсорбована вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця;

Hib

- вакцина проти гемофільної інфекції (вакцина, яка містить Hib-компонент);

АДП-1

- анатоксин дифтерійно-правцевий.

2.5. Арифметичний та логічний контроль:

дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків (за винятком рядків, де проставлені символи "Х");

дані рядка 1 повинні дорівнювати даним рядка 37 за графою 1;

дані рядка 2 мають бути меншими даних рядка 1 за графою 2;

дані рядка 38 мають

бути меншими даних рядка 37 за графою 2;

дані рядка 14 повинні дорівнювати даним рядків 42, 53 за графою 1;

дані рядка 16 повинні дорівнювати даним рядка 60 та сумі даних рядків 55 і 65 за графою 1;

дані рядка 17 повинні дорівнювати даним рядків 35, 66 за графою 1;

дані рядків 4 і 5 за графою 1 формуються з кількості осіб з негативним результатом проби Манту, поставленої з метою відбору для ревакцинації.

2.6. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.

У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.

В. о. директора

Департаменту організації

санітарно-епідеміологічного нагляду

Л. М. Мухарська