Про затвердження зразка бланка анкети для оформлення іноземцям та особам без громадянства віз для в'їзду до України

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 8 жовтня 1997 р. N 1125

Київ

Про затвердження зразка бланка анкети для оформлення іноземцям та особам без громадянства віз для в'їзду до України

Кабінет Міністрів України ПОСТАНОВЛЯЄ:

Затвердити зразок бланка анкети для оформлення іноземцям та особам без громадянства віз для в'їзду до України (додається).

Доручити Міністерству закордонних справ затвердити відповідно до цього зразка зразки бланків зазначеної анкети англійською, іспанською, німецькою, російською і французькою мовами.

Прем'єр-міністр України

В. ПУСТОВОЙТЕНКО

Інд. 39

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 8 жовтня 1997 р. N 1125

************

*УКРАЇНСЬКА*

************

ВІЗОВА АНКЕТА

(заява на оформлення дозволу на в'їзд до України)

БУДЬ ЛАСКА,

ЗАПОВНІТЬ - надрукуйте/напишіть

друкованими літерами - цю анкету

*****

* х * потрібне позначте навхрест.

*****

РАЗОМ З АНКЕТОЮ СЛІД ЗДАТИ:

- паспортний документ

- дві фотокартки

- квитанцію щодо сплати консульського збору

******************************************************************

*1. ПРІЗВИЩЕ (за паспортним документом) * **************** *

* ************************************** * * * *

* ************************************** * * фото * *

*2. ПОВНЕ ІМ'Я (за паспортним документом) * * 35 х 45 мм * *

* ************************************** * * * *

* ************************************** * * * *

*3. ВИКОРИСТОВУВАНІ РАНІШЕ ПРІЗВИЩА, ІМЕНА* **************** *

* ************************************** * *

* ************************************** * ******************* *

*4. ВІДОМОСТІ ПРО НАРОДЖЕННЯ * * НЕ ПИШІТЬ У ЦІЙ * *

* * * ЧАСТИНІ * *

* число місяць рік * ******************* *

* ********************** * *

* ********************** *А 1 2 *

* місто країна * *

* ***************** ******************** * *

* ***************** ******************** * ****************** *

* ************ **************** *Б ****************** *

*5. СТАТЬ *жіноча **** *чоловіча *** * * *

* * **** * *** * * *

* ************ **************** * *

*6. ГРОМАДЯНСТВО *В ************* *

* теперішнє попереднє, якщо мали * ************* *

* ************* **********************

** * *

* ************* ************************ * *

*7. ОСОБИСТИЙ N *Г ************* *

* ************************************** * ************* *

* ************************************** *Д 1 2 3 *

*8. АДРЕСА ПОСТІЙНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ * *

* (країна, поштовий індекс, місто, *Е *

* вулиця, N будинку, N квартири) * *

* ************************************** * *

* * * *Є ***************** *

* * * * ***************** *

* ************************************** * *

*9. ПАСПОРТНИЙ ДОКУМЕНТ * *

* тип *Ж ******* *

* ************************************** * ******* *

* ************************************** * *

* N * *

*

**************************** *З ************* *

* **************************** * ************* *

* видано дійсний до * *

* число місяць рік число місяць рік * *

* ****************** ****************** *И ****************** *

* ****************** ****************** * * * *

* орган, що видав * * * *

* ************************************** * ****************** *

* * * * *

* ************************************** * *

******************************************************************

*10. СІМЕЙНИЙ СТАН *

* неодружений(а) одружений(а) розлучений(а) вдівець вдова *

******************************************************************

** так * ні * так * ні * так * ні * так * ні *так * ні **

** ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** *** * ** **

** ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** * ** *** * ** **

******************************************************************

*11. ЧИ ХВОРІЛИ НА ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, НЕБЕЗПЕЧНІ ДЛЯ *

* СУСПІЛЬСТВА *

***************** *

**так ** *ні ** * *

** ** * ** * *

***************** *

*12. ЧИ ПРИТЯГАЛИСЯ КОЛИ-НЕБУДЬ ДО КРИМІНАЛЬНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ *

* У БУДЬ-ЯКІЙ КРАЇНІ *

***************** *

**так ** *ні ** * *

** ** * ** * *

***************** *

*13. ЧИ ВСТАНОВЛЮВАЛИСЯ ДЛЯ ВАС КОЛИ-НЕБУДЬ ОБМЕЖЕННЯ АБО *

* ЗАБОРОНА НА В'ЇЗД ДО УКРАЇНИ *

***************** *

**так ** *ні ** * *

** ** * ** * *

***************** *

*якщо "так", то де саме *

******************************************************************

******************************************************************

*14. ЧИ БУЛИ КОЛИ-НЕБУДЬ ВИДВОРЕНІ АБО ДЕПОРТОВАНІ З УКРАЇНИ *

***************** *

**так ** *ні ** * *

** ** * ** * *

*****************

*

*15. МЕТА ПОЇЗДКИ *

******************************************************************

******************************************************************

*16. ТРИВАЛІСТЬ ПЕРЕБУВАННЯ В УКРАЇНІ *

* кількість днів місяців *

* ********************** *

* * * * *

* ********************** *

*17. ДАТА ПЕРЕДБАЧУВАНОГО В'ЇЗДУ ДО УКРАЇНИ *

* число місяць рік *

* ********************************* *

* * * * * *

* ********************************* *

*18. ПУНКТ В'ЇЗДУ ДО УКРАЇНИ *

************************************************* *

************************************************* *

*19. ВИД

ТРАНСПОРТУ ДЛЯ ПОЇЗДКИ ДО УКРАЇНИ *

******************************************************************

******************************************************************

*20. НАЗВА ТА АДРЕСА ОРГАНІЗАЦІЇ, ЩО ПРИЙМАЄ *

******************************************************************

** **

** **

******************************************************************

* ПРІЗВИЩЕ ТА АДРЕСА ОСОБИ, ЯКА ЗАПРОШУЄ *

******************************************************************

** **

******************************************************************

*21. МІСТО/МІСТА В УКРАЇНІ, ЯКІ ПЛАНУЄТЕ ВІДВІДАТИ *

******************************************************************

** **

******************************************************************

*22. АДРЕСА ТИМЧАСОВОГО ПРОЖИВАННЯ В УКРАЇНІ *

******************************************************************

** **

** **

** **

******************************************************************

*23. ХТО НАДАСТЬ ВАМ У РАЗІ НЕОБХІДНОСТІ ФІНАНСОВУ ПІДТРИМКУ *

******************************************************************

** **

******************************************************************

*24. ВІДОМОСТІ ПРО ВНЕСЕНИХ ДО ВАШОГО ПАСПОРТНОГО ДОКУМЕНТА *

* ДІТЕЙ ВІКОМ ДО 16 РОКІВ, ЯКІ ПОДОРОЖУВАТИМУТЬ РАЗОМ З *

* ВАМИ ПО УКРАЇНІ *

* *

* дата народження грома- *

* прізвище ім'я місце народження число місяць рік дянство *

* ****************************************************************

* ****************************************************************

* ****************************************************************

* ****************************************************************

* ****************************************************************

* ****************************************************************

* ****************************************************************

*25. ЯКЩО БУЛИ В УКРАЇНІ, ВКАЖІТЬ ДАТУ ОСТАННЬОГО ВІЗИТУ *

* *

* число місяць рік *

* ********************************* *

* * * * * *

*

********************************* *

*26. ВІЗА ПОТРІБНА ДЛЯ В'ЇЗДУ *

******************************************************************

**одноразового ** дворазового ** багаторазового ** **

** ** ** ** **

******************************************************************

* *

* ЦЯ ЧАСТИНА ЗАПОВНЮЄТЬСЯ У РАЗІ ТРАНЗИТНОГО ПРОЇЗДУ *

* ЧЕРЕЗ ТЕРИТОРІЮ УКРАЇНИ *

* *

*27. КРАЇНА, ДО ЯКОЇ ПРЯМУЄТЕ *

******************************************************************

** **

******************************************************************

*28. СПОСІБ ПЕРЕСУВАННЯ ДО ПУНКТУ ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ *

******************************************************************

**

**

******************************************************************

*29. ЧИ ГАРАНТОВАНО ВАМ В'ЇЗД ДО КРАЇНИ ПРИЗНАЧЕННЯ *

* **************** *

* *так ** *ні ** * *

* * ** * ** * *

* **************** *

*30. МІСЦЕ ЗАПЛАНОВАНОГО ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ ДО КРАЇНИ ПРИЗНАЧЕННЯ *

******************************************************************

** **

******************************************************************

*31. ДАТА ЗАПЛАНОВАНОГО ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ *

* число місяць рік *

* ********************************* *

* * * * * *

* ********************************* *

******************************************************************

*32. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ *

******************************************************************

** **

** **

** **

** **

** **

******************************************************************

******************************************************************

* Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все*

*вищевикладене. Заявляю, що відомості, викладені мною в цій*

*анкеті, правдиві. Усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані*

*мною в цій анкеті, можуть бути причиною відмови в оформленні*

*візи та відмови у в'їзді до України за наявності оформленої*

*візи. Знаю також, що у разі відмови у в'їзді до України я не маю*

*права на компенсацію понесених мною витрат. *

* *

* МІСЦЕ ПОДАННЯ АНКЕТИ *

******************************************************************

** **

******************************************************************

* ДАТА ПОДАННЯ АНКЕТИ *

* число місяць рік *

* ********************************* *

* * * * * *

* ********************************* ПІДПИС ЗАЯВНИКА *

* ********************* *

*

* * *

* * * *

* * * *

* ********************* *

******************************************************************