Угода між Міністерством праці та соціальної політики України та Національним інститутом страхування Республіки Болгарія про застосування Договору між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення від 04.09.2001 р.

Тип: Угода (двосторонній міжвідомчий міжнародний договір)

Дата: 21 травня 2004 р.

Статус: Чинний

УГОДА

між Міністерством праці та соціальної політики України та Національним інститутом страхування Республіки Болгарія про застосування Договору між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення від 04.09.2001 р.

ДАТА ПІДПИСАННЯ: 21.05.2004 р.

ДАТА НАБУТТЯ ЧИННОСТІ: 21.05.2004 р.

Відповідно до підпункту 1 статті 19 Договору між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення (далі - "Договір"), підписаного 4 вересня 2001 року, Міністерство праці та соціальної політики України та Національний інститут страхування Республіки Болгарія, які є Компетентними органами,

домовились про таке:

ЧАСТИНА I

Загальні положення

СТАТТЯ 1

Застосування термінів

Терміни, які використовуються в цій Угоді, мають ідентичне значення з термінами Договору.

СТАТТЯ 2

Компетентні установи

1. Компетентними установами Договірних Сторін відповідно до підпункту 3) пункту 1 статті 1 Договору є:

в Україні:

- з питань призначення та виплати працюючим особам допомоги у разі тимчасової непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною), вагітності та пологах, при народженні дитини та по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку; на поховання (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання) - Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, виконавча дирекція Фонду та її робочі органи;

- з питань призначення та виплати пенсій і відшкодування шкоди у разі нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання - Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, робочі органи його виконавчої дирекції;

- з питань призначення та виплати допомоги по безробіттю, допомоги на поховання у разі смерті безробітного або особи, яка перебувала на його утриманні - Фонд загальнообов'язкового державного соціального страхуваня на випадок безробіття, виконавча дирекція Фонду та її робочі органи;

- з питань призначення та виплати пенсій та допомоги на поховання у системі загальнообов'язкового державного пенсійного страхування - Пенсійний фонд та його органи;

в Республіці Болгарія:

- з питань виплат у разі тимчасової непрацездатності та материнства; у разі безробіття; пенсій за страховим стажем та віком; пенсій з інвалідності внаслідок загального захворювання; пенсій з інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання; спадкових пенсій та допомоги у разі смерті - Національний інститут страхування.

2. Відповідно до підпункту 3 статті 19 Договору Компетентними установами Договірних Сторін із забезпечення взаємодії при застосуванні Договору є:

в Україні:

Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності - 04070, м. Київ, Боричів Тік, 28, тел./факс 206-04-16, факс 206-04-06;

Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань - 03062, м. Київ, проспект Перемоги, 92/2, тел./факс 442-70-72;

Державний центр зайнятості Міністерства праці та соціальної політики - Виконавча дирекція Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхуваня на випадок безробіття - 01023, м. Київ, вул. Еспланадна, 8/10, тел. 220-80-22, факс: 220-76-28;

Пенсійний фонд - 01014, м. Київ, вул. Бастіонна, 9, тел. 294-89-33, факс: 294-73-37.

в Республіці Болгарія:

Національний інститут страхування - 1303, м. Софія, бульвар Ал. Стамболійскі, 62-64.

3. Компетентні органи та Компетентні установи Договірних Сторін при застосуванні Договору можуть встановлювати контакти між собою як безпосередньо, так і с зацікавленими особами або їхніми представниками. При застосуванні Договору вони надають один одному взаємну допомогу.

СТАТТЯ 3

Двомовні формуляри

У разі застосування Договору та цієї Угоди Компетентні установи користуються узгодженими Компетентними органами Договірних Сторін двомовними формулярами, які є невід'ємними частинами цієї Угоди:

1. Відомості про страхування осіб, що перебувають у відрядженні / осіб, які самостійно займаються трудовою діяльністю (УКР/БГ 1).

Повідомлення (УКР/БГ 2).

3. Довідка про страховий (трудовий) стаж (УКР/БГ 3).

4. Заява (УКР/БГ 4).

5. Свідоцтво про те, що правоздатна особа є живою (УКР/БГ 5).

6. Формуляр про медичне обстеження (УКР/БГ 6).

ЧАСТИНА II

ЗАСТОСОВУВАННЯ ЗАКОНОДАВСТВА

СТАТТЯ 4

Особи, які самостійно займаються трудовою діяльністю, та відряджені особи

Для реалізації положень пункту 2 статті 6 та статті 7 Договору на прохання особи, яка самостійно займається трудовою діяльністю, або роботодавця Компетентна установа Договірної Сторони, законодавство якої застосовується, видає довідку, яка підтверджує, що на зайняту особу продовжує поширюватися дія законодавства цієї Договірної Сторони.

ЧАСТИНА III

ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЦІАЛЬНИХ ПОЛОЖЕНЬ

СТАТТЯ 5

Подання заяви

1. Заява щодо грошових виплат згідно із законодавством однієї чи обох Договірних Сторін подається на двомовному формулярі встановленої форми до Компетентної установи однієї з Договірних Сторін за вибором особи.

2. Компетентна установа, яка приймає заяву, надсилає її разом із необхідними оригіналами документів Компетентній установі іншої Договірної Сторони, вказуючи при цьому дату подачі заяви. Одночасно з цим Компетентна установа підтверджує страховий (трудовий) стаж на двомовному формулярі встановленої форми згідно із застосовуваним нею законодавством.

СТАТТЯ 6

Підтвердження страхового (трудового) стажу або непрацездатності

1. Компетентна установа кожної Договірної Сторони видає на підставі поданої заяви та необхідних документів довідку, яка підтверджує страховий (трудовий) стаж у календарних роках, місяцях, днях, накопичений згідно із законодавством, що застосовується.

2. Результати медичних обстеження та огляд, проведених медичною комісією Договірної Сторони за місцем проживання особи, надаються безкоштовно Компетентній установі другої Договірної Сторони на двомовному формулярі встановленої форми.

На підставі поданих відомостей компетентний медичний орган іншої Договірної Сторони визначає ступінь втрати працездатності та робить інші висновки відповідно до власного законодавства.

СТАТТЯ 7

Взаємне оповіщення

Компетентні установи Договірних Сторін інформують одна одну про всі фактичні обставини, що мають значення для здійснення виплат. Такими обставинами є:

1) призупинення, припинення, відновлення виплати або зміна розміру пенсії та причини цього;

2) зміна у тривалості страхового (трудового) стажу з одночасним підтвердженням нового страхового (трудового) стажу;

3) зміна ступеня втрати працездатності;

4) смерть особи;

5) укладення вдовою/вдівцем нового шлюбу;

6) зміна адреси та прізвища, ім'я та по батькові;

7) переселення до іншої країни;

8) набуття іншого громадянства;

9) усиновлення дитини;

10) оформлення опікунства;

11) початок, кінець, а також будь-яке припинення навчання в учбовому закладі.

12) інші дані.

ЧАСТИНА IV

ЗДІЙСНЕННЯ ГРОШОВИХ ВИПЛАТ

СТАТТЯ 8

Порядок проведення грошових виплат

1. Компетентна установа однієї Договірної Сторони здійснює грошові виплати особам, які проживають на території другої Договірної Сторони, через Компетентну установу цієї Договірної Сторони поквартально згідно із статтями 8 - 15 цієї Угоди.

2. Компетентна установа Договірної Сторони, що здійснює виплату, складає на кожний квартал відомість виплат для Компетентної установи другої Договірної Сторони згідно із договірним зразком, яка підписується посадовими особами Компетентної установи і засвідчується печаткою.

3. Відомість виплат на відповідний квартал в двох примірниках пересилається Компетентній установі другої Договірної Сторони до 20 числа останнього місяця кварталу, якого вона стосується. Не пізніше 23-го числа останнього місяця квартала Компетентні установи перераховують на рахунки в банках кошти на грошові виплати. Якщо 20-е або 23-є число припадає на суботу, неділю або офіційне свято, відомість виплат висипається, а кошти відповідно перераховуються до кінця останнього робочого дня напередодні 20-го або 23-го числа.

4. Отримавши відомість виплат з надходженням коштів, які підлягають виплаті, відповідна Компетентна установа

здійснює негайну виплату визначених сум особам, що зазначені у відомості виплат, відповідно до положень законодавства, що застосовується цією Компетентною установою. Компетентні установи обох Договірних Сторін взаємно гарантують одна одній регулярне здійснення виплат.

5. Компетентні установи Договірних Сторін взаємно повертають другі примірники відомостей виплат з відміткою про виплачені/невиплачені суми до 20 числа місяця, що настає за відповідним кварталом.

СТАТТЯ 9

Свідоцтво про те, що особа є живою

Для здійснення грошових виплат особам, які проживають на території іншої Договірної Сторони, один раз на рік - в листопаді - надаються двомовні формуляри "свідоцтва про те, що особа є живою", засвідчені в установленому порядку або Компетентною установою Договірної Сторони за місцем проживання особи. Такий засвідчений формуляр пересилається Компетентній установі, яка здійснює грошові виплати.

СТАТТЯ 10

Обслуговуючі банки

Переказ коштів на здійснення грошових виплат провадиться Компетентними установами на рахунки обслуговуючих банків у євро і в розмірах, що визначаються за курсом конвертації національної валюти в євро на день складання відомості виплат. Номери рахунків обслуговуючих банків Компетентні установи доводять до відома одна одній.

СТАТТЯ 11

Конвертація валюти

Грошові виплати здійснюються в національній валюті Договірної Сторони, на території якої проживає особа, що отримує ці виплати, за курсом на день конвертації ЄВРО в національну валюту обслуговуючим банком.

СТАТТЯ 12

Витрати Компетентних установ

1. Компетентні установи Договірних Сторін несуть відповідні витрати, пов'язані з переказом на банківський рахунок сум грошових виплат, їх виплатою та доставкою, а також із оплатою банківських послуг з конвертації валюти. Взаємні розрахунки щодо цих витрат не проводяться.

2. Особи, що отримують грошові виплати, не несуть жодних витрат, пов'язаних з їх виплатою та доставкою.

СТАТТЯ 13

Виплата неотриманих сум

Виплата сум, нестриманих у зв'язку зі смертю їх отримувача, провадиться за законодавством Договірної Сторони, Компетентна установа якої здійснювала ці виплати.

СТАТТЯ 14

Невиплачені суми

Невиплачені суми зараховуються Компетентними установами обох Договірних Сторін в рахунок платежів наступних періодів, що має бути зазначено у відомостях виплат, передбачених статею 8 цієї Угоди. Сума, яка надсилається на відповідний наступний квартал, зменшується на розмір перерахованих у євро та невиплачених у попередньому кварталі сум. Невиплачені суми зберігаються до наступних платежів.

СТАТТЯ 15

Зміни порядку проведення грошових виплат

Компетентні установи Договірних Сторін можуть за взаємною згодою змінити порядок проведення грошових виплат, відхиляючись від положень статей 8 - 11 та статті 14 цієї Угоди.

СТАТТЯ 16

Подання скарг

Скарги, пов'язані з грошовими виплатами, призначеними Компетентною установою другої Договірної Сторони, подаються до Компетентної установи Договірної Сторони за місцем постійного проживання особи, при цьому:

1) скарга реєструється та позначається штампом із датою її надходження;

2) скарга та додані до неї документи надсилаються Компетентній установі другої Договірної Сторони.

ЧАСТИНА V

ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

СТАТТЯ 17

Обмін статистичними даними

Компетентні установи обох Договірних Сторін щорічно обмінюються статистичними даними щодо кількості, видів та сум грошових виплат за минулий рік.

СТАТТЯ 18

Набрання чинності

1. Ця Угода набирає чинності з дати її підписання і є чинною протягом терміну дії Договору.

2. Ця Угода може бути доповнена та змінена за згодою Компетентних органів обох Договірних Сторін. Зміни та доповнення до цієї Угоди оформлюються окремими протоколами, які становитимуть невід'ємну частину цієї Угоди.

Вчинено в м. Києві "21" травня 2004 у двох примірниках, кожний українською та болгарською мовами, при цьому обидва тексти є автентичними.

За Міністерство праці та

соціальної політики

України

За Національний інститут

страхування

Республіки Болгарія

УКР/БГ 1

Договір між Україною та Республікою Болгарія про

соціальне забезпечення від 04.09.2001 р.

Договор между Република България и Украйна за социално осигуряване от 04.09.2001 г.

_____________________________________________________________________________________

ВІДОМОСТІ ПРО СТРАХУВАННЯ ОСІБ, ЩО ПЕРЕБУВАЮТЬ У ВІДРЯДЖЕННІ/ОСІБ, ЯКІ САМОСТІЙНО ЗАЙМАЮТЬСЯ ТРУДОВОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОСИГУРЯВАНЕ

НА КОМАНДИРОВАНИ ЛИЦА/ЛИЦА ИЗВЪРШВАЩИ САМОСТОЯТЕЛНА ДЕЙНОСТ

Відповідно до абзацу 2 статті 6, статті 7 Договору та статті 3 Угоди про застосування Договору

Съгласно чл. 6 ал. 2 и чл. 7 на Договора и член 3 на Споразумението за прилагане на Договора

Номер свідоцтва загальнообов'язкового державного соціального страхування в Україні

Номер на свидетелството за социално осигуряване в Украйна

Ідентифікаційний номер громадянина Болгарії

Български единен граждански номер

1. Персональні дані особи:

Лични данни на лицето:

робітник / службовець

работник / служител

особа, яка самостійно займається трудовою діяльністю

лице, извършващо самостоятелна дейност

________________________

Прізвище/Фамилно име

__________________

Ім'я/Собствено име

________________________

По-батькові/Бащино име

______________________________

Дата народження/Дата на раждане

_________________

Місце народження

Място на раждане

_________________________

Громадянство/Гражданство

Адреса місця постійного

проживання/

Адрес по постоянното

пребиваване

2. Дані про роботодавця/особу, яка самостійно займається трудовою діяльністю

Данни за работодателя/лицето, извършващо самостоятелна дейност

Назва/Наименование: _______________________________________________________________

Ідентифікаційний код

Держкомстату України/ ______________________________________________________________

Осигурителен номер

Адреса/Адрес: ________________________________________________________________

3. Особа, дані якої подані в пункті 1:

Лицето, чиито данни са посочени в т. 1:

В період з ___________________ до _______________

За периода от ________________ до _______________

Направлена в ________________________________________________________________________

Заминава в ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(назва підприємства або організації/наименование на предприятието или организацията)

Адреса/Адрес: ______________________________________________________________________

і залишається застрахованим згідно із законодавства/

и продължава да се осигурява съгласно законодателството на ________________________

4. Компетентна установа:

Компетентна институция:

________________________________________________________________

(адреса/назва)

(адрес/наименование)

Дата/Дата: Прізвище та підпис посадової особи

Име и подпис на длъжностното лице/

____________ ________________________________________

Печатка/Печат:

УКР/БГ 2

Договір між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення від 04.09.2001 р.

Договор между Република България и Украйна за социално осигуряване от 04.09.2001 г.

_____________________________________________________________________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ

СЪОБЩЕНИЕ

_____________________________

Вихідн. N / дата

Изх. N / дата

На Ваш N

Номер свідоцтва загальнообов'язкового державного соціального страхування в Україні

Номер на свидетелството за осигуряване в Украйна

Ідентифікаційний номер громадянина Болгарії

Български единен граждански номер

адрес компетентної установи, якій надсилається повідомлення

адрес на компетентната институция, на която

се изпраша

ЧАСТИНА I./ЧАСТ I.

ДАНІ ОСОБИ (ПРАВОЗДАТНОЇ ОСОБИ)/ДАННИ ЗА ПРАВОИМАЩОТО ЛИЦЕ/

Прізвище

Фамилно име

Ім'я

Собствено име

По батькові Бащино име

Прізвище до шлюбу

Име преди брака

Дата народження

Дата на раждане

Адрес місця проживання

Адрес по постоянното пребиваване

ЧАСТИНА II/ЧАСТ II.

1. НАДСИЛАЄМО ВАМ/ИЗПРАЩАМЕ ВИ

Довідка про страховий (трудовий стаж)

Удостоверение за осигурителен (трудов) стаж

Посвідчення в тому, що утриманець або особа, яку опікують, навчається.

Удостоверение, че наследникът/издържаното лице е учащ

Довідка медичного обстеження

Удостоверение за медицинско освидетелстване

Заява про призначення пенсії

Заявление за отпускане на пенсия

Наше рішення

Нашето решение

Дата подання заяви

Дата на подаване на заявлението

Інші документи

Други документи:

2. ПРОСИМО НАДІСЛАТИ НАМ/МОЛИМ ВИ ДА НИ ИЗПРАТИТЕ

Довідку про страховий (трудовий) стаж

Удостоверение за осигурителен (трудов) стаж

Довідку про медичне обстеження

Удостоверение за медицинско освидетелстване

Посвідчення в тому, що утриманець або особа, яку опікують, навчається.

Удостоверение, че наследникът/издържаното лице е учащ

Ваше рішення

Вашето решение

Інші документи

Други документи

ЧАСТИНА III/ЧАСТ III

ПОВІДОМЛЯЄМО ВАМ/СЪОБЩАВАМЕ ВИ:

Неработоспособността е настъпила на:

Непрацездатність настала з:

ден/число

мес./міс.

год./рік

Дата закінчення трудової діяльності / страхування:

Дата на прекратяване на трудовата дейност / осигуряването:

ден/число

мес./міс.

год./рік

Прохання задоволено Дата видачі:

Искането е удовлетворене Дата на отпускане:

ден/число

мес./міс.

год./рік

Вид пенсії За віком По втраті

Вид на пенсията годувальника

За ОСВ/за

старост Наследствена/

загуба на

издържащия

Причина нвалідності

Инвалидност поради

__________________

Інші/Други

_____________

Виплату пенсії припинено/зупинено Дата припинення виплати

Пенсията е спряна/прекратена Дата на спиране/прекратяване

ден/число

мес./міс.

год./рік

Причина припинення Смерть правоздатної особи

Причина за спирането/прекратяването Поради смърт на правоимащия

Інші/Други:

__________________________________

Пенсію відновлено від (дата):

Пенсията е възобновена/възстановена от (дата):

ден/число

мес./міс.

год./рік

Прохання не задоволено ________________________

Искането не е удовлетворено

Страховий (трудовий) стаж в _______________ складає менше 12 місяців

Осигурителният (трудов) стаж в _______________ е по-малко от 12 месеца.

Правоздатна особа змінила місце проживання нов. адреса:

Правоимащият е преместил местопребиваването си нов. адрес:

Дата переселення:

Дата на преместване:

ден/число

мес./міс.

год./рік

Інші відомості/нотатки: __________________________________________________

Други сведения/Забележки: __________________________________________________

ЧАСТИНА IV/ЧАСТ IV

КОМПЕТЕНТНА УСТАНОВА/КОМПЕТЕНТНА ИНСТИТУЦИЯ

Дата: Прізвище і підпись відповідальної особи

Дата Име и подпис на длъжностното лице

УКР/БГ 3

Пенсійний фонд України

01014, м. Київ, вул. Бастіонна, 9

тел. 294-89-33, факс: 294-73-37.

Национален осигурителен институт

бул. А. Стамболийски N 62 - 64

1303 СОФИЯ, Република България

тел.: (359/2) 926 16 00; факс: (359/2) 926 14 40

Номер свідоцтва загальнообов'язкового державного соціального страхування в/

Номер на свидетелството за социално осигуряване в Украйна

Ідентифікаційний номер громадянина Болгарії/

Български единен граждански номер

ДОВІДКА ПРО СТРАХОВИЙ (ТРУДОВИЙ) СТАЖ В УКРАЇНІ

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОСИГУРИТЕЛЕН (ТРУДОВ) СТАЖ В УКРАЙНА

гр./на. ______________________________________________________________________________

прізвище, ім'я, по батькові/име, презиме, фамилия

що народився(лась)/роден(а) на ________________________________________________________

число, місяць, рік/ден, месец, година

Періоди страхового (трудового) стажу хронологічно

з / до

Период на осигурителен (трудов) стаж хронологично

от / до

Види трудової діяльності, які зараховуються до стажу роботи, або час що дорівнюється до стажу

Вид дейност /длъжност или работа, условия на труд/

Умови праці, що дають право на пільги (список 1 і 2, вислуга років)

Условия на труд, които дават право на привилегии (да / не)

Зарахований календарний страховий (трудовий) стаж

Календарно зачетен осигурителен (трудов) стаж

років

год.

місяців

мес.

дні

дни

Загальна тривалість страхового (трудового) стажу/

Обща продължителност на осигурителния (трудов)

Загальна тривалість спеціального стажу (список N 1, список N 2, вислуга років)/

Обща продължителност на стаж в условия на труд, които дават право на привилегии

Дата/Дата:

___ ____________

Підпис і прізвище посадової особи та службова печатка/

Име и подпис на длъжностното лице и служебен печат __________

УКР/БГ 4

Договір між Україною та Республікою Болгарія про соціальне забезпечення від 4.09.2001 р.

Договор между Република България и Украйна за социално осигуряване от 4.09.2001 г.

_____________________________________________________________________________________

ЗАЯВА

про призначення пенсії

ЗАЯВЛЕНИЕ

за отпускане на пенсия

за віком/

осигурителен стаж и възраст

по інвалідності внаслідок/

за инвалидност поради

в разі втрати годувальника/

наследствена

• загального захворювання/

общо заболяване

• трудового каліцтва або професійного захворювання/

трудова злополука професионална болест

ЧАСТИНА 1./ЧАСТ I.

ДАНІ ОСОБИ (ПРАВОЗДАТНОЇ ОСОБИ)/ЛИЧНИ ДАННИ ЗА ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРАВОИМАЩОТО ЛИЦЕ)

Номер свідоцтва загальнообов'язкового державного соціального страхування в Україні/

Номер на свидетелството за социално осигуряване в Украйна

Ідентифікаційний N громадянина Болгарії/

Български единен граждански номер

1. _________________________ __________________________

Прізвище/Фамилно име Ім'я/Собствено име

__________________________ ___________________________

По батькові/Бащино име Прізвище до шлюбу/Име преди брака

2. Прізвище, ім'я, по батькові опікуна/Фамилно, собствено и бащино име на настойника

_________________________________________________________________________________

(рішення відповідної установи про надання опікунства/

Моля, да се приложи удостоверение за настойничество)

3. Адреса постійного місця проживання/Адрес по постоянното пребиваване

_________________________________________________________________________________

4. Громадянство/Гражданство

5. Дата народження/Дата на раждане _____________________________

число, місяць, рік/ден, мес, год

6. Сімейний стан/Семейно положение _____________ ________________

(одружений/неодружений/ (удівець/удова)

розлучений) (вдовец/вдовица)

(женен/неженен/разведен)

7. Останнє місце роботи в Україні/Последно място на работа в Украйна:

_____________________________________________________________________________________

(Назва організації (підприємства), адреса/Наименование на организацията (предприятието), адрес)

8. Дата закінчення страхування/Дата на прекратяване на осигуряването

__________________________________________________________________________________

(Додати документ, підтверджуючий закінчення страхування/

Моля, приложете документ за прекратяване на осигуряването)

9. Чи отримуєти пенсію? Яку саме і від якої компетентної установи?/

Получавате ли пенсия? Какъв вид и от коя компетентна институция? да / да ні / не

___________________________________________________________

Заповнюється при призначенні пенсії в разі втрати годувальника

Попълва се само при искане на наследствена пенсия или на добавка от пенсията на починал съпруг

ЧАСТИНА II./ЧАСТ II.

1. ДАНІ ПОМЕРЛОГО ГОДУВАЛЬНИКА /

1. ЛИЧНИ ДАННИ НА НАСЛЕДОДАТЕЛЯ (ПОЧИНАЛОТО ЛИЦЕ)

Номер свідоцтва загальнообов'язкового державного соціального страхування в Україні

Номер на свидетелството за социално осигуряване в Украйна

Ідентифікаційний номер громадянина Болгарії

Български единен граждански номер

1. _________________________ __________________________

(Прізвище/Фамилно име) (Ім'я/Собствено име)

_________________________ __________________________

(По батькові/Бащино име) (Прізвище до шлюбу/Име преди брака)

2. Громадянство/Гражданство __________________

3. Дата народження: _______________________

Дата на раждане місяць год рік/ден число мес

4. Дата смерті годувальника* _______________________

Дата на смъртта* місяць год рік/ден/ число мес

(*Додається свідоцтво про смерть/

Моля, приложете удостоверение за наследници, акт за смърт)

5. Адреса останнього місця проживання/Последен адрес:

__________________________________________________________________________________

6. Останнє місце роботи в Україні/Последно място на работа в Украйна:

____________________________________________________________________________________

(Назва організації (підприємства), адреса/Наименование на организацията (предприятието), адрес)

7. Чи отримував пенсію? Яку саме і від якої компетентної

установи?/Получавал ли е пенсия? Какъв вид и от коя да / да ні / не

компетентна институция?

2. ДАНІ ДЛЯ УДОВИ (УДІВЦЯ)/ДАННИ ЗА ВДОВЕЦА (ВДОВИЦАТА)

1. Чи укладено другий шлюб?/Сключен ли е друг брак? да / да ні / не

2. Дата укладення, свідоцтво про укладення _________________________

Дата на сключване на новия брак, свидетелство за брак

3. Чи є непрацездатним/ною/Неработоспособен/на ли сте? да / да ні / не

(заповнюється, якщо удівець/удова е непрацездатним/ною та не досяг/ла виходу на пенсію, якщо так - додається довідка про перебування на утриманні померлого/лої до дня його/її смерті/Ако вдовецът/вдовицата е неработоспособен(а) се прилага и експертно решение на лекарска комисия

4. Чи перебував/ла на утриманні померлого/лої

Били ли сте на издръжка на починалият/починалата? да / да ні / не

3. ОСОБИСТІ ДАНІ ДИТИНИ БЕЗ БАТЬКІВ/ЛИЧНИ ДАННИ ЗА ДЕТЕ БЕЗ РОДИТЕЛ

Прізвище, ім'я, по батькові

Собствено, бащино и фамилно име

Ідентифікаційний номер

Единен граждански N

Дата народження*

Дата на раждане*

Примітки

(учень / інше)**

Забележки

(учень / інше)**

* додати свідоцтво про народження та заяву, якщо дитина не є усиновленою/да се приложи копие от акта за раждане и декларация, че детето не е осиновено

** для дитини-сироти віком понад 18 років до досягнення нею 26 років (Болгарії), для дитини-сироти віком понад 18 років до досягнення нею 23 років (Україні), додати посвідчення навчального закладу, що згадана особа навчається за денною формою у вищих або професійно-технічних навчальних закладах, а для сиріт, як відбувають дійсну військову службу - довідка про початок та проходження військової служби./за дете без родител над 18 до навършване на 26-годишна възраст (в България) / над 18 до навършване на 23-годишна възраст (в Украйна), да се приложи уверение от учебното заведение, че е учащ се, а за дете без родител на наборна военна служба - удостоверение от съответното поделение за началото и срока на военната служба.

Заповнюється при призначенні пенсії в разі смерті обох батьків

Попълва се в случай на подадена молба за наследствена пенсия при смърт на двамата родители

4. ОСОБИСТІ ДАНІ БАТЬКІВ/ЛИЧНИ ДАННИ НА РОДИТЕЛИТЕ

БАТЬКО/БАЩА МАТИ/МАЙКА

____________________________________ ____________________________

(Прізвище/Фамилно име)

____________________________________ ____________________________

(Ім'я/Собствено име)

____________________________________ ____________________________

(По батькові/Бащино име)

____________________________________ ____________________________

(Громадянство/Гражданство)

____________________________________ ____________________________

(Ідентифікаційний номер громадянина/Български единен граждански номер)

/N свідоцтва соціального страхування в Україні/(N на свидетелството за социално осигуряване в Украйна/

____________________________________

____________________________

(Дата народження/Дата на раждане)

____________________________________ ____________________________

(Дата смерті/Дата на смъртта)

____________________________________ ____________________________

(Останнє місце роботи в Україні/Последно място на работа в Украйна)

да / да ні / не (Чи отримував пенсію? Получавал ли е пенсия) да / да ні / не

Якщо так, то яку та від якої компетентної установи/

Ако "да" - какъв вид и от коя компетентна институция/Якщо так, то яку та від якої компетентної установи

____________________________________ ____________________________

ЧАСТИНА III./ЧАСТ III.

ЗАЯВА/МОЛБА И ДЕКЛАРАЦИЯ

1. Прошу призначити мені пенсію/

Моля размерът на пенсията за: ________________________________________________________

(вид пенсії/вид на пенсията)

В Україні:

- за два останніх роки до 1.01.2004 р.

- за будь-яки 60 календарних місяців підряд до 1.07.2000 р. незалежно від перерв, та за весь період страхового стажу починаючи з 1.07.2000 р.

За Република България:

- от дохода, посочен в приложения образец УП-2*

- от минималната месечна работна заплата, установена за страната,

за периода ____________________________________________ на работа в България**

2. Заявляю, що подані відомості відповідають дійсності. Знаю, що подання невірних даних може призвести не лише до припинень неправомірно призначеної пенсії, але й до повернення зайво отриманих сум, а також до кримінальної відповідальності./Декларирам, че данните са верни. Зная, че посочването на неверни данни може да доведе до прекратяване на отпусната пенсия, до възстановяване на получените суми с лихва, както и до наказателно производство.

Додаю ________________ (вказати кількість) документів /

Прилагам _________________ броя документи.

Дата/Дата: __________________ Підпис заявника/Подпис на заявителя

* Следва да се приложи образец УП-2, издаден от съответния работодател в България, за дохода от три последователни години от последните 15 години български трудов стаж до 31.12.1996 г. по избор на лицето. Ако трудовият стаж в България до 31.12.1996 г. е по-малко от три години, се представя образец УП-2 за дохода за наличния трудов стаж. Ако лицето е работило в България и след 01.01.1997 г., задължително се представя УП-2 за дохода и след тази дата до датата на прекратяване на осигуряването.

** Попълва се, ако не е представен образец УП-2. Моля, посочете периода от българския осигурителен стаж, от който желаете да бъде изчислен размера на пенсията на базата на минималната работна заплата за същия период.

ЧАСТИНА IV./ЧАСТ IV.

ПІДТВЕРДЖЕННЯ КОМПЕТЕНТНОЇ УСТАНОВИ/ПОТВРЖДАВАНЕ ОТ КОМПЕТЕНТНА ИНСТИТУЦИЯ

Дата та номер подання заяви у відповідності

Дата на подаване на заявлението ___________________________________

Достовірність данних особою, зазначеної у формулярі засвідчую/Верността на личните данни на лицето, посочени в този формуляр, е потвърдена с представени документи

Дата ____________ Підпис посадової особи та печатка ______________________________

Дата Печат и подпис на длъжностното лице