Тип: Наказ
№ 1/5
Дата: 10 січня 2005 р.
Статус: Втратив чинність
Про затвердження форм реєстрів для реєстрації нотаріальних дій, нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на правочинах і засвідчуваних документах
Наказ Міністерства юстиції України
від 10 січня 2005 року N 1/5
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
10 січня 2005 р. за N 17/10297
Відповідно до статті 52 Закону України "Про нотаріат" та з метою приведення нормативно-правових актів Міністерства юстиції України у відповідність до чинного законодавства НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми реєстрів для реєстрації нотаріальних дій, нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на правочинах і засвідчуваних документах, що додаються.
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства юстиції України від 07.02.94 N 7/5 "Про затвердження форм реєстрів для реєстрації нотаріальних дій, нотаріальних свідоцтв, посвідчувальних написів на угодах і засвідчуваних документах", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 02.03.94 за N 38/247 (із змінами і доповненнями).
3. Директору Департаменту у справах цивільного стану громадян та нотаріату (Павлова Л. М.) довести цей наказ до відома начальників Головного управління юстиції Міністерства юстиції України в Автономній Республіці Крим, обласних, Київського та Севастопольського міських управлінь юстиції.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра юстиції України І. І. Ємельянову та директора Департаменту у справах цивільного стану громадян та нотаріату Павлову Л. М.
Міністр
О. В. Лавринович
Форма N 1
Реєстр для реєстрації нотаріальних дій
РЕЄСТР N
ДЛЯ РЕЄСТРАЦІЇ НОТАРІАЛЬНИХ ДІЙ
_______________________________________
______________ на ___________________ рік
Номер нотаріальної дії
Дата вчинення нотаріальної дії
Прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (найменування і місце-
знаходження) осіб, для яких вчиняється нотаріальна дія, або їх представників
Документ, що посвідчує особу, яка звернулася за вчиненням нотаріальної дії
Зміст нотаріальної дії
Стягнуто державного мита або розмір плати за вчинену нотаріальну дію
Розписка в одержанні нотаріально оформленого документа
1
2
3
4
5
6
7
Директор Департаменту
нотаріату та реєстрації
адвокатських об'єднань
Л. М. Павлова
Форма N 2
Реєстр для реєстрації заборон відчуження нерухомого та рухомого майна, а також арештів, накладених на таке майно судами, слідчими органами та органами Державної виконавчої служби України
РЕЄСТР
_________________ для реєстрації заборон відчуження нерухомого та рухомого майна, а також арештів, накладених на таке майно судами, слідчими органами та органами Державної виконавчої служби
N
нота-
ріальної дії
Наймену-
вання кредитора
Найменування суду, слідчого органу, органу Державної виконавчої служби, яким накладено арешт
Прізвище, ім'я, по батькові боржника (фізичної або юридичної особи). Прізвище, ім'я, по батькові (найменування) особи, на майно якої накладено арешт
Майно, на яке накладено заборону відчуження або арешт. Його місце-
знаходження або місце реєстрації
Назва та реквізити документа, на підставі якого накладається заборона відчуження чи арешт
Дата отримання документа, який є підставою для накладення заборони відчуження чи арешту, та його вхідний номер
Дата накладення заборони
Назва та реквізити документа, на підставі якого знімається заборона відчуження або арешт, та його вхідний номер
Стягнуто державного мита або розмір плати чи відмітка про звільнення від державного мита (від плати)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Форма N 3
Свідоцтво про право на спадщину за законом
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ1
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті __________________ Цивільного кодексу України2 спадкоємцем
___________________________ майна _________________________________________, який (яка)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є його (її) _______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
___________________________________________________________________________________
місце проживання та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво,
складається з: _______________________________________________________________________
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається
___________________________________________________________________.
його характеристика)
Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
(указується частка спадкового майна)
видане3 ___________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на зазначене в свідоцтві майно підлягає державній реєстрації4.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 За такою формою відповідно до вимог ст. 1298 ЦК України видається свідоцтво про право на спадщину кожному із спадкоємців, якщо спадщину прийняло кілька спадкоємців.
2 У разі застосування до спадщини положень Цивільного кодексу УРСР (1963 року) указується відповідна стаття за цим Кодексом.
3 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
4 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 4
Свідоцтво про право на спадщину за законом за правом представлення
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті ____________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем
____________________ майна _______________________________________________, який (яка)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
помер(ла) "___" ________________ року, є його (її)
_______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________________________,
місце проживання та родинний зв'язок чи інший зв'язок із спадкодавцем)
батько (мати, інший родич) якого(ї) ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові померлого батька, матері,
______________________________________________ помер(ла) "___" ____________ ____ року.
іншого родича спадкоємця)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво,
складається з: _____________________________________________________________________
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається
____________________________.
його характеристика)
Свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового майна
(відповідна частка спадкового майна)
видане ___________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
Свідоцтво про право на спадщину на ________________________________________________
(указується частка спадкового майна)
видане1 _________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право на спадщину на згадане майно підлягає державній реєстрації2.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 5
Свідоцтво про право на спадщину за законом на майно померлого спадкоємця, який не встиг прийняти спадщину (спадкова трансмісія)
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем
__________________________ майна __________________________________________, який (яка)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
помер(ла) "___" ________________ року, був (була) його (її) ________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
________________________________________________________________________, але у зв'язку
місце проживання та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)
з його (її) смертю "___" ____________ ____ року спадщина переходить до його
(її) ________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання
__________________________________________________________________________________.
та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво,
складається з: ______________________________________________________________________
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його
___________________.
характеристика)
Свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового майна
(відповідна частка спадкового майна)
видане ___________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
Свідоцтво про право на спадщину на ________________________________________________
(указується частка спадкового майна)
видане1 ________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав, указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
Форма N 6
Свідоцтво про право на спадщину за законом на майно померлого спадкоємця, який прийняв спадщину, але не оформив своїх спадкових прав1
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті ____________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем
_______________________ майна ____________________________________, який (яка) помер(ла)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
"___" ________________ року, є його (її) _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання та
___________________________________________________________________________________.
родинний чи інший зв'язок спадкоємця)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво і яке складається з:
___________________________________________________________________________________,
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)
належало __________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)
який (яка) помер(ла) "___" ____________ ____ року, спадкоємцем якого (якої)
був (була) _________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)
який (яка) прийняв(ла) спадщину, але не оформив(ла) своїх спадкових прав.
Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
(указується частка спадкового майна)
видане2 ____________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації3.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 Якщо свідоцтво про право на спадщину видається одночасно на майно, яке належало спадкодавцеві особисто, і на майно, прийняте у спадок, але не оформлене ним, у свідоцтві вказується конкретне майно із зазначенням, кому воно належить.
2 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав, указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
3 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 7
Свідоцтво про право на спадщину за законом у разі відмови спадкоємця від спадщини на користь іншого спадкоємця
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем
________________ майна __________________________________________, який (яка) помер(ла)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
"___" ____________ ____ року, є його (її) _______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання
_______________________, у тому числі з урахуванням ____________________ майна, від якого
спадкоємців) (розмір частки)
відмовився(лась) ___________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця, який відмовився від спадщини на
__________________________________________________________________________________.
користь іншого спадкоємця)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
__________________________________________________________________________________.
(зазначається все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його повна характеристика)
Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
(указується частка спадкового майна)
видане1 ___________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації2.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 8
Свідоцтво про право на спадщину за законом, яке видається у випадках, коли частка у спадщині окремих спадкоємців залишається відкритою
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) _____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцями
_____________________ майна _______________________________________________, який (яка)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є його (її) _______________________________________
(прізвища, імена, по батькові
___________________________________________________________________________________.
місце проживання та родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)
Спадкове майно, на яке в указаній частині видано це свідоцтво, складається
з: _________________________________________________________________________________
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)
Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
(указується частка спадкового майна)
не видано.
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації1.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 9
Свідоцтво про право на спадщину
на обов'язкову частку
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування, назва нотаріального округу)
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем
___________________ майна ________________________________________________, який (яка)
(розмір частки)1 (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
помер(ла) "___" ____________ року, є його (її) ____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
___________________________________________________________________________________.
місце проживання і його родинний зв'язок з спадкодавцем)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
___________________________________________________________________________________.
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом на ______________________________________
(указується частка спадкового майна)
видане2 ___________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації3.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 Зазначається обов'язкова частка, згідно з якою спадкоємцеві забезпечується одержання половини частки, яка належала б йому в разі спадкування за законом.
2 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
3 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 10
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАПОВІТОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі заповіту, посвідченого ________________________________________
(ким посвідчено заповіт)
"___" ____________ ____ року і
зареєстрованого в реєстрі за N _________________, спадкоємцем
зазначеного в заповіті _______________ майна __________________________________________,
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
який (яка) помер(ла) "___" ________________ року, є його (її) ______________________________
(прізвища, імена, по батькові
__________________________________________________________________________________.
спадкоємців і місце їх проживання)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
__________________________________________________________________________________.
(указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)
Свідоцтво про право на спадщину на ________________________________________________
(вказується частка спадкового майна)
видане1 __________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на нерухоме майно підлягає державній реєстрації2.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 11
Свідоцтво про право на спадщину за заповідальним розпорядженням
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАПОВІДАЛЬНИМ РОЗПОРЯДЖЕННЯМ
Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі заповідального розпорядження, зробленого ________________________
(вказується
___________________________________________________________________________________
найменування банку (фінансової установи), у якому зроблене заповідальне розпорядження)
"___" ____________ ____ року на рахунку N _________________________________, спадкоємцем
зазначеного в заповідальному розпорядженні ____________________________ грошового вкладу
(розмір частки)
_____________________________________, який (яка) помер(ла) "____" _______________ року, є
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
його (її) ____________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові
спадкоємця і місце його проживання)
Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
___________________________________________________________________________________.
(указується розмір вкладу, на частку якого видане свідоцтво)
Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
(указується частка вкладу)
видане1 ___________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
Форма N 12
Свідоцтво про право на спадщину за законом, яке видається у випадку внесення змін до свідоцтва про право на спадщину
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ
Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі статті _____________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем
_________________________ майна ____________________________________________, який (яка)
(розмір частки) (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є його (її) ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
____________________________________________________________________________________.
місце проживання та родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)
Спадкове майно, на яке у вказаній частці видано це свідоцтво, складається з:
____________________________________________________________________________________.
(вказується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)
Указане свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового
(відповідна частка спадкового майна)
майна видане ____________________________________ на заміну раніше виданого ____________
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця) (указується,
_____________________________________________ свідоцтва про право на спадщину на підставі
ким видано свідоцтво та його реквізити)
статті 1300 Цивільного кодексу України та згоди1 спадкоємців померлого
(рішення суду) ______________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові померлого /реквізити рішення суду/)
Свідоцтво про право на спадщину на __________________________________________________
(вказується частка спадкового майна)
видане2 ____________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)
На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації3.
N ___________________
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N _______
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Нотаріус
Печатка
Підпис
____________
1 Нотаріально оформлена згода спадкоємців або рішення суду приєднується до примірника свідоцтва, яке зберігається у справах нотаріальної контори.
2 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося.
3 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва.
Форма N 13
Свідоцтво про право на спадщину за секретним заповітом
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАПОВІТОМ
Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
(прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
(найменування)
посвідчую, що на підставі секретного заповіту, посвідченого ________________________________
(ким посвідчено секретний заповіт)