Про затвердження зразків документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України

Тип: Наказ

№ 168

Дата: 27 серпня 2003 р.

Статус: Втратив чинність

Наказ Міністерства закордонних справ України

від 27 серпня 2003 року N 168

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

3 вересня 2003 р. за N 764/8085

Відповідно до статті 5 Указу Президента України від 27 березня 2001 року N 215 "Питання організації виконання Закону України "Про громадянство України" НАКАЗУЮ:

1. Затвердити зразки документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень (далі - Порядок), затвердженого Указом Президента України від 27.03.2001 N 215, подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України, що додаються.

2. Скасувати наказ МЗС України від 14.04.2001 року N 73 "Про затвердження зразків документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень подаються для встановлення належності до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України".

3. Начальнику Консульського управління Департаменту консульської служби МЗС України І. Ю. Діру забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в п'ятиденний термін після його прийняття.

4. Загальному секретаріату забезпечити передання в електронному вигляді цього наказу та затверджених ним зразків документів до закордонних дипломатичних установ України.

5. Директору Департаменту консульської служби, керівникам закордонних дипломатичних установ України організувати вивчення затверджених зразків документів.

6. Наказ довести до відома керівного складу Міністерства, начальників управлінь, консульських посадових осіб закордонних дипломатичних установ України.

7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра О. Ф. Моцика та Директора Департаменту консульської служби М. І. Маймескула.

Міністр

А. М. Зленко

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 1

до п.п. "а" пункту 8, п.п. "а" пункту 9, п.п. "а" пункту 12, п.п. "а" пункту 13, п.п. "а" пункту 14 Порядку

Зразок

Керівнику дипломатичного представництва/

Консульської установи України

в ___________________

____________________

ЗАЯВА

Я, _____________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

прошу встановити мою належність до громадянства України на підставі:

- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України"

(необхідне позначити)

Одночасно прошу встановити належність до громадянства України моїх неповнолітніх дітей:

1) _______________________________________, ____ року народження,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (яка) постійно проживав(ла) на території України

за станом на 24 серпня 1991 року;

який (яка) проживав(ла) на території України

за станом на 13 листопада 1991 року

(необхідне позначити)

2) _________________________________________, ____ року народження,

який (яка) постійно проживав(ла) на території України

за станом на 24 серпня 1991 року;

який (яка) проживав(ла) на території України

за станом на 13 листопада 1991 року

(необхідне позначити)

_________________________________________, ____ року народження,

який (яка) постійно проживав(ла) на території України

за станом на 24 серпня 1991 року;

який (яка) проживав(ла) на території України

за станом на 13 листопада 1991 року

(необхідне позначити)

Місце мого постійного проживання

_________________________________________________________________

"___" ____________ 200_ р.

_______________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія ______ N _____________,

виданий ________________________________________________________

(орган, що видав паспорт)

б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ___

N ________, видану ____________________________________________

(ким видана)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви,

перевірив: ____________________________________________

(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

"___" ____________ 20__ р.

___________

(підпис)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської

служби МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 2

до підпункту "а" пункту 10 Порядку

Зразок

Керівнику дипломатичного представництва/

Консульської установи України

в ___________________

____________________

ЗАЯВА

Я, ___________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

прошу встановити належність до громадянства України дитини/дітей,

батьком/матір'ю, опікуном, піклувальником якої/яких я є:

(необхідне підкреслити)

1. _______________________________________, ____ рік народження;

(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

2. _______________________________________, ____ рік народження;

(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

3. _______________________________________, ____ рік народження.

(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

на підставі:

- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України"

(необхідне позначити)

Місце постійного проживання дитини ______________________________

Місце постійного проживання заявника _____________________________

"___" ____________ 200_ р.

____________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина України, серія ______ N _____________________,

виданий _______________________________________________________

(орган, що видав паспорт)

б) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія ______ N ____________,

виданий _______________________________________________________

(орган, що видав паспорт)

в) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії _________ N ____________,

видану ________________________________________________________

2. Дитина, громадянство якої встановлюється, має свідоцтво про народження

______________________________________________________________

(серія; N; дата видачі; орган, що видав свідоцтво)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви,

перевірив

__________________________________________

(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис)

Прийняте рішення:

_______________________________________________________________

(ім'я, прізвище, по батькові)

є громадян______ України згідно з 10 пунктом Порядку та відповідно до ст. 7 Закону України "Про громадянство України" від 18 січня 2001 року.

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 3

до п.п. "а" пункту 15 Порядку

Зразок

Керівнику дипломатичного представництва/

Консульської установи України

в _________________________

__________________________

ЗАЯВА

Я, __________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

прошу оформити набуття громадянства України за народженням моїй дитині.

Повідомляю такі відомості:

з/п

Запитання

Відповіді

Прізвище, ім'я, по батькові дитини

Число, місяць і рік народження дитини

Національність

Місце народження дитини, яке зазначене у свідоцтві про народження

Громадянство батька на момент народження дитини

Громадянство матері на момент народження дитини

Місце постійного проживання особи, яка подає заяву від імені дитини

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

1. Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України для своєї дитини, має:

а) паспорт громадянина України для виїзду за кордон, серія ____ N ______

_______________________________________________________________

(орган, що видав паспорт)

або

б) національний паспорт, виданий ________________________________

(орган, що видав паспорт)

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви,

перевірив: _____________________________________________

(посада, прізвище та ініціали консульської особи)

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис)

Прийняте рішення:

______________________________________________________________

(ім'я, прізвище, по батькові)

є громадян_______ України згідно з пунктом 15 Порядку та відповідно до ст. 7 Закону України "Про громадянство України" від 18 січня 2001 року.

Консульська посадова особа

____________

(підпис)

(прізвище та ініціали)

"Затверджую"

Керівник дипломатичного

представництва/

Консульської установи

____________

(підпис)

(прізвище та ініціали)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 4

до підпункту "а" пункту 22, пункту 23 - 30 Порядку

Зразок

(печатка консульської установи)

Керівнику дипломатичного представництва/

Консульської установи України

в ________________________

_________________________

ЗАЯВА

Прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням.

Про себе повідомляю такі відомості:

з/п

Запитання

Відповіді

Прізвище, ім'я, по батькові (якщо змінювали прізвище, ім'я, по батькові, то перелічіть всі прізвища, імена, по батькові, які мали)

Число, місяць і рік народження

Національність

Місце народження (точна адреса)

Сімейний стан

У громадянстві якої держави перебуваєте у цей час

Чи проживали до 16 липня 1990 р. постійно на територіях, зазначених у частині першій статті 8 Закону "Про громадянство України" (якщо так, то вкажіть час і місце)

Чи є Ви нащадком (дитиною, онукою) або повнорідним братом чи сестрою особи, яка народилася або постійно проживала до 16 липня 1990 р. на території, зазначеній у частині першій статті 8 Закону "Про громадянство України"

Освіта, фах за освітою (де, коли і який заклад закінчили)

Місце постійного проживання, номер телефону

Зазначте документи, які додаються до заяви-анкети

Разом зі мною прошу оформити набуття громадянства України моїм неповнолітнім дітям (лише для пункту 30 Порядку)

1. ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)

2. ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)

Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів, рішення про оформлення мною набуття громадянства України буде скасовано на підставі статті 21 Закону України "Про громадянство України".

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа _____________________________________________________ має:

а) національний паспорт, виданий __________________________________

(назва установи, яка

________________________________________________________________

видала паспорт)

"___" ____________ 20__ р. строком до "___" ____________ 20__ р.;

б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ____

N ______, видану _______________ "___" ____________ ____ р.

(орган, що видав)

строком до "___" ____________ 20__ р.

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви,

перевірив: _____________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис)

Прийняте рішення:

______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

є громадян_______ України згідно з ___ пунктом Порядку та відповідно до ст. 8 Закону України "Про громадянство України" від 18 січня 2001 року.

Консульська посадова особа

____________

(підпис)

(прізвище та ініціали)

"Затверджую"

Керівник дипломатичного

представництва/

Консульської установи

____________

(підпис)

(прізвище та ініціали)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 5

до п.п. "в" пункту 22, п.п. "в" пункту 39, 43 Порядку

Зразок

Декларація

про відсутність іноземного громадянства

Я, __________________________________, є особою без громадянства і

(прізвище, ім'я та по батькові)

цим підтверджую, що не маю іноземного громадянства

з такої причини:

1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього проживання до прийняття чи набрання чинності її законодавством про громадянство;

2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство держави попереднього проживання (якщо її законодавством передбачалося подання відповідної заяви);

3) відносився (відносилася) до категорії осіб, громадянство яким не надавалося згідно з законодавством держави попереднього проживання;

4) є особою без громадянства з моменту

народження;

5) втратив (втратила) громадянство;

6) вийшов (вийшла) з громадянства

Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 6

до п.п. "г" пункту 46 Порядку

Зразок

Декларація

про відсутність іноземного громадянства

Я, ________________________________________________________,

(прізвище, ім'я та по батькові)

підтверджую, що не маю іноземного громадянства

з такої причини:

4) є особою без громадянства з моменту народження;

5) втратив (втратила) громадянство;

6) вийшов (вийшла) з громадянства

Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 7

до п.п. "в" пункту 22, 43 Порядку

Зразок

Зобов'язання

припинити іноземне громадянство

Я, __________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

зобов'язуюся, що в разі набуття громадянства України мною буде припинено іноземне громадянство і протягом одного року з моменту набуття мною громадянства України буде представлено до органу, що видав тимчасове посвідчення громадянина України, документ про припинення громадянства іншої держави.

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 8

до п.п. "а" пункту 30, п.п. "в" пункту 31, пункту 32 - 37, п.п. "в" підпункту 48, п.п. "е" пункту 50, п.п. "е" пункту 53, пункту 54, п.п. "є" пункту 59, пункту 60, пункту 61, п.п. "є" пункту 62 Порядку

Зразок

Заява

про згоду дитини віком від 15 до 18 років на набуття громадянства України

Мені, __________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові дитини віком від 15 до 18 років)

відомо, що моя мати (батько) _______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків)

набуває громадянство України і одночасно клопоче про його набуття мною.

У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на набуття громадянства України разом з матір'ю (батьком).

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 9

до п.п. "а" пункту 31, пунктів 32 - 37 Порядку

Зразок

(печатка консульської установи)

Керівнику дипломатичного представництва/

Консульської установи України

в ________________________

_________________________

ЗАЯВА

Я, __________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який(а) є батьком (матір'ю), опікуном, піклувальником дитини, яка є особою без

(необхідне підкреслити)

громадянства, прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням.

Повідомляю про неї необхідні відомості.

з/п

Запитання

Відповіді

Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювала прізвище, ім'я, по батькові, то перелічіть всі прізвища, імена, по батькові, які мала)

Число, місяць і рік народження

Національність

Місце народження (точна адреса)

Чи народилася дитина на території УРСР

Чи проживала постійно дитина на території УРСР

Чи є дитина нащадком (дитиною, онукою) осіб, які народилися або постійно проживали до 16 липня 1990 р. на територіях, зазначених у частині 1 статті 8 Закону "Про громадянство України"

Місце постійного проживання, номер телефону заявника

Зазначте документи, які додаєте до заяви-анкети

Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа ______________________________________________ має:

а) національний паспорт, виданий ______________________________

(назва установи, яка

____________________________________________________________

видала паспорт)

"___" ____________ 20__ р. строком до "___" ____________ 20__ р.;

б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ____

N ______, видану _______________ "___" ____________ ____ р.

(ким видана)

строком до "___" ____________ 20__ р.

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви,

перевірив: ____________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 10

до п.п. "г" пункту 31, пунктів 32 - 37, п.п. "а" пункту 48 Порядку

Зразок

Декларація

про відсутність у дитини іноземного громадянства

Я, _____________________________________________, повідомляю, що

(прізвище, ім'я та по батькові)

- моя дитина;

- дитина, опікуном якої я є;

- дитина, піклувальником якої я є;

(необхідне позначити)

_________________________________ є особою без громадянства, і цим

(прізвище, ім'я, по батькові)

підтверджую, що вона не має іноземного громадянства.

"___" ____________ 20__ р.

____________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства

консульського управління

Департаменту консульської служби

МЗС України

Л. М. Протасова

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МЗС України

від 27 серпня 2003 р. N 168

Форма 11

до п.п. "а" пункту 60 Порядку

Зразок