Про затвердження форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб

Про затвердження форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб

Наказ Міністерства праці та соціальної політики України

від 22 липня 2003 року N 204

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

13 серпня 2003 р. за N 709/8030

Відповідно до статті 4 Закону України "Про державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім'ям" та пункту 2 постанови Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 р. N 253 "Деякі питання надання соціальної допомоги" НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, що додаються.

2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.

3. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики від 18.09.2000 N 246 "Про затвердження Декларації про доходи та майновий стан сім'ї, яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям", зареєстрований у Міністерстві юстиції 10.10.2000 за N 693/4914.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Державного секретаря відповідно до розподілу обов'язків.

Міністр

М. Папієв

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства праці та соціальної політики України

від 22 липня 2003 р. N 204

Заповнюється заявником /уповноваженим представником сім'ї/ власником, співвласником (наймачем) житла

До органу праці та соціального захисту населення ____________________

________________________________________________________________

Декларація

про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги

Розділ I. Загальні відомості

1. ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові заявника /уповноваженого представника сім'ї/

власника, співвласника (наймача) житла)

2. Місце проживання: _____________________________________________

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,

будинок, корпус, квартира)

3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні/будинку особи, члени сім'ї, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти)

Прізвище, ім'я, по батькові

Ступінь родинного зв'язку

Ідентифікаційний номер

Примітки

1

2

3

4

Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з ____________ 200_ р. до ____________ 200_ р. (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами)

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

Розмір доходу

Джерело доходу

1

2

3

4

Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (наймача)

Загальна площа житлового приміщення

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні

Адреса житлового приміщення

1

2

3

4

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника

Автомобіль марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Автомобілі, отримані через органи праці та соціального захисту населення

1

2

3

4

5

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (користувача)

Площа земельної ділянки

Форма власності

Призначення земельної ділянки

1

2

3

4

Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для існування

Вид джерела для існування

Характеристика засобів для отримання

Інформація про використання наявних засобів

1

2

3

Розділ VII. Відомості про покупку або оплату послуг на суму, що перевищує 10 прожиткових мінімумів для сім'ї

Прізвище, ініціали особи

Вид майна або послуг

Вартість

Дата здійснення покупки або оплати послуг

1

2

3

4

Про відмову в призначенні або припинення виплати субсидії для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива, а також державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мене попереджено.

__________________________

(підпис заявника)

___________________

(дата)

Начальник Управління

політики адресної допомоги

І. Г. Поліщук

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства праці та соціальної політики України

від 22 липня 2003 р. N 204

Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або виконавчим органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації сім'ї

ДОВІДКА ПРО СКЛАД СІМ'Ї

або ЗАРЕЄСТРОВАНИХ У ЖИТЛОВОМУ ПРИМІЩЕННІ/БУДИНКУ ОСІБ

Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу) житлового приміщення (будинку), членові житлово-будівельного кооперативу

_______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

адреса _________________________________________________________

про те, що до складу сім'ї /зареєстрованих/ входять:

Прізвище, ім'я, по батькові

Родинні стосунки

Дата народження

N, серія паспорта або свідоцтва про народження

уповноважений власник (співвласник, наймач)

Усього _________ осіб.

Довідка видана для пред'явлення до органу праці та соціального захисту населення.

_________________________________________________________________

(назва підприємства/організації, виконавчого органу)

_________________________________________________________________

(адреса підприємства/організації, виконавчого органу)

Паспортист

___________________

(прізвище, ініціали)

_____________

(підпис)

М. П.

Начальник

(Голова)

___________________

(прізвище, ініціали)

_____________

(підпис)

"___" ____________ 200_ р.

Начальник Управління

політики адресної допомоги

І. Г. Поліщук