Про затвердження форми заяви про призначення всіх видів соціальної допомоги

Про затвердження форми заяви про призначення всіх видів соціальної допомоги

Наказ Міністерства праці та соціальної політики України

від 27 вересня 2002 року N 499

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

6 листопада 2002 р. за N 873/7161

З метою уніфікації механізму надання всіх видів соціальної допомоги, відповідно до вимог постанови Кабінету Міністрів України від 17 серпня 2002 р. N 1146 наказую:

1. Затвердити форму заяви про призначення всіх видів соціальної допомоги (додається) та запровадити її з 01.01.2003.

2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Державного секретаря Дьяченка В. М.

Міністр

І. Сахань

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства праці та соціальної політики України

від 27 вересня 2002 р. N 499

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

6 листопада 2002 р. за N 873/7161

Заповнюється: заявником / уповноваженим представником сім'ї / власником, співвласником (наймачем) житла

До управління праці та соціального захисту

населення _______________________________________________________

від ______________________________________________________________

Проживаю (зареєстрований) за адресою: ____________________________

_______________________, контактний телефон _____________________,

паспорт: серія _______, N __________, виданий ______________________

___________________________________ "___" ____________ 200_ р.,

ідентифікаційний N ___________________

N ________

ЗАЯВА

про призначення всіх видів соціальної допомоги

Прошу призначити /перерахувати/

Призначити

Перерахувати

уперше

повторно

Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме:

допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами

одноразову допомогу при народженні дитини

допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного

віку

допомогу на дітей, які перебувають під опікою чи піклуванням

допомогу малозабезпеченим сім'ям з дітьми

допомогу на дітей одиноким матерям

Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам з дитинства I групи

допомогу інвалідам з дитинства II групи

допомогу непрацюючим інвалідам з дитинства III групи

допомогу на дітей-інвалідів віком до 16 років

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства I групи

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 6 років

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 16 років

Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає разом з інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним)

Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім'ям

Субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних

послуг

Субсидію на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива

Допомогу на поховання

I. До заяви додаються:

Назва документа

Кількість аркушів

Довідка про склад сім'ї

Довідки про характеристику житла та розмір плати за житлово-комунальні послуги

Декларація про доходи та майновий стан

Довідки про доходи кожного члена сім'ї

Висновок лікарської комісії медичного закладу щодо необхідності постійного стороннього догляду за інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу

Довідка з місця навчання (служби)

Довідки про наявність та розмір земельних ділянок, які виділено для ведення особистого підсобного господарства, городництва, сінокосіння, випасання худоби та земельної частки (паю), виділеної внаслідок розпаювання землі

Довідка органів податкової адміністрації

Довідка ліквідаційної комісії для осіб, звільнених з роботи у зв'язку з ліквідацією

підприємства, установи, організації

Довідка державної служби зайнятості для осіб, зареєстрованих у державній службі зайнятості як безробітні

Копія свідоцтва

про народження дитини

Копія трудової книжки

Копія рішення про усиновлення або встановлення опіки

Довідка державного органу реєстрації актів цивільного стану про підстави внесення до книги записів народження відомостей про батька дитини

Інші документи, які передбачені відповідними нормативно-правовими та законодавчими актами:

УСЬОГО

Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

 через державне підприємство зв'язку N __________________________

 на особовий рахунок N ______ МФО ____________ код _____________

банк ____________________________________________________________

Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім'ї попереджений.

У даний час я дійсно не працюю, не навчаюсь, не служу (необхідне підкреслити).

У зв'язку з цим повідомлений(на), що у разі працевлаштування впродовж терміну призначення допомоги відповідно до Закону України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" я зобов'язана(ний) повідомити органи праці та соціального захисту населення.

_____________________________________

(підпис заявника, уповноваженого

представника сім'ї / власника, співвласника /наймача/ житла)

__________________________

(дата)

II. Комунальні послуги, якими користується сім'я (дані про фактичне використання житлово-комунальних послуг*)

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 200_ р. та зареєстровано під N _______.

Для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 200_ р. такі документи:

__________________________________________________________________

__________________

(прізвище та підпис відповідальної особи)

"Ознайомився"

______________________________

(підпис заявника, уповноваженого представника сім'ї / власника, співвласника /наймача/ житла)

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 200_ р. та зареєстровано під N _______.

Для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 200_ р. такі документи:

__________________________________________________________________

__________________

(прізвище та підпис відповідальної особи)

"Ознайомився"

______________________________

(підпис заявника, уповноваженого представника сім'ї / власника, співвласника /наймача/ житла, кооперативу)

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення

III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади/ місцевого самоврядування або утвореної ними комісії

Підстава для розгляду

Примітка

Призначення субсидії незалежно від загальної площі житла

Якщо працездатні громадяни працездатного віку не працювали і не навчалися протягом трьох місяців, що передують місяцю звернення

Призначення субсидії особі, яка не є власником (наймачем) житла

Повторне звернення за призначенням субсидії при відсутності доходів

Подовження терміну погашення заборгованості з платежів за житлово-комунальні послуги

У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення про порядок призначення та надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. N 848 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 22 вересня 1997 р. N 1050, далі - Положення)

Звільнення громадян від сплати визначеної частки витрат на оплату твердого або рідкого пічного побутового палива з одночасним відповідним зменшенням норми забезпечення цим паливом

Якщо обидва працездатні батьки не працюють, не вчаться у вищих навчальних закладах протягом повного періоду, за який обчислюється середньомісячний дохід (шість календарних місяців) до моменту звернення

IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї

Підстави

Рішення про проведення

Дата проведення

Не надано поважних або не залежних від сім'ї причин того, що вона має середньомісячний сукупний дохід, нижчий від прожиткового мінімуму для сім'ї

У разі наявності умов, зазначених у статті 7 Закону України "Про державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім'ям"

У разі навчання дітей у вечірній школі з денною формою навчання, у вищому навчальному закладі або є слухачем курсів на контрактній основі

Для підтвердження факту догляду за інвалідом I або II групи внаслідок психічного розладу

Для призначення субсидій у випадках, передбачених Положенням

__________________

(прізвище та підпис відповідальної особи)

"Ознайомився"

______________________________

(підпис заявника, уповноваженого представника сім'ї / власника, співвласника /наймача/ житла)

Начальник Управління політики

адресної допомоги

Т. І. Булах