Про затвердження Порядку проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій

Тип: Наказ

№ 435

Дата: 08 травня 2026 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

08.05.2026

м. Київ

N 435

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

03 червня 2026 р. за N 810/46204

Про затвердження Порядку проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій

Відповідно до пунктів 31, 42 Положення про порядок проходження служби цивільного захисту особами рядового і начальницького складу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2013 року N 593, пункту 9 Положення про Міністерство внутрішніх справ України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 жовтня 2015 року N 878, з метою організації та проведення дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій, що додається.

2. Управлінню взаємодії з Державною службою України з надзвичайних ситуацій Міністерства внутрішніх справ України (Корева Ю.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

Ігор КЛИМЕНКО

ПОГОДЖЕНО:

Уповноважений Верховної Ради

України з прав людини

Дмитро ЛУБІНЕЦЬ

Міністр

охорони здоров'я України

Віктор ЛЯШКО

Голова Державної служби

України з надзвичайних ситуацій

Андрій ДАНИК

Голова Національного агентства

України з питань державної служби

Наталія АЛЮШИНА

Голова СПО

об'єднань профспілок

Сергій БИЗОВ

Керівник Секретаріату СПО

сторони роботодавців на

національному рівні

Руслан ІЛЛІЧОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства внутрішніх справ України

08 травня 2026 року N 435

Порядок

проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій

I. Загальні положення

1. Цей Порядок визначає принципи, завдання, напрями, умови та організацію проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій.

2. У цьому Порядку терміни вживаються в такому значенні:

довідка про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа - документ, складений у паперовій формі, у якому викладено ймовірні та орієнтовні висновки спеціаліста-поліграфолога за результатами психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа;

ініціатор проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа (далі - ініціатор) - Голова Державної служби України з надзвичайних ситуацій (далі - Голова ДСНС) або особа, яка виконує його обов'язки, заступники Голови ДСНС, керівники самостійних структурних підрозділів апарату ДСНС, керівники головних управлінь ДСНС в областях та м. Києві, керівники підрозділів центрального підпорядкування, наукових установ, закладів освіти, підприємств, організацій, які належать до сфери управління ДСНС, голови комісій з проведення службових розслідувань, утворених в апараті ДСНС, а також особа, щодо якої висунуто сумніви у правдивості наданої нею інформації (у разі наявності її письмової заяви про проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа з метою спростування цих сумнівів);

матеріали психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа - завдання на проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, форма якого наведена в додатку 1 до цього Порядку (далі - завдання), заява про надання згоди на проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, заява про відмову від проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, аудіо- та/або відеозаписи, довідка про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа;

психофізіологічне дослідження із застосуванням поліграфа (далі - дослідження) - нешкідливе для життя і здоров'я людини опитування з використанням комп'ютерного технічного засобу, призначеного для реєстрації психофізіологічних реакцій, під

час якого проводиться аналіз динаміки зазначених реакцій суб'єкта дослідження у відповідь на психологічні стимули, представлені у формі варіантів відповідей, предметів, схем, фотографій тощо, що дає можливість виявити симуляцію і представити зареєстровані результати в аналоговій та/або цифровій формі;

спеціаліст-поліграфолог (далі - спеціаліст) - посадова особа органу або підрозділу цивільного захисту, функціональними (посадовими) обов'язками якої передбачено проведення досліджень, яка має ступінь вищої освіти не нижче ступеня бакалавра та пройшла відповідну підготовку за напрямом проведення досліджень із застосуванням поліграфа;

суб'єкт дослідження - особа рядового або начальницького складу служби цивільного захисту, кандидат для прийняття на службу цивільного захисту до органів та підрозділів цивільного захисту.

Терміни "близькі особи", "потенційний конфлікт інтересів", "реальний конфлікт інтересів", "пряме підпорядкування" в цьому Порядку вживаються в значеннях, наведених у Законі України "Про запобігання корупції".

3. Метою проведення дослідження є отримання інформації ймовірного характеру, яку іншим способом отримати неможливо, для з'ясування ступеня її достовірності та повноти, отримання додаткових відомостей для комплектування органів та підрозділів цивільного захисту.

4. Результати дослідження не мають будь-якої доказової сили, а лише орієнтують на здобуття доказової інформації в порядку, передбаченому законодавством.

Результати дослідження не можуть бути підставою для застосування заходів, які обмежують законні права та свободи суб'єкта дослідження.

5. Застосування поліграфів в органах та підрозділах цивільного захисту здійснюється з дотриманням Конституції України, Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, Законів України "Про запобігання корупції", "Про захист персональних даних", "Про державну таємницю", "Про Дисциплінарний статут служби цивільного захисту", "Про забезпечення рівних прав та можливостей жінок і чоловіків", "Про засади запобігання та протидії дискримінації в Україні", Положення про порядок проходження служби цивільного захисту особами рядового і начальницького складу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2013 року N 593, а також ДСТУ 8692:2016 "Поліграфи. Технічні умови".

II. Принципи проведення дослідження

1. Добровільної згоди. Спеціаліст проводить дослідження лише за умови отримання письмової згоди суб'єкта дослідження. Відмова від дослідження не може бути причиною порушення законних прав та свобод особи.

2. Правомірності. Дослідження проводиться тільки за наявності завдання та в межах визначених у ньому питань, зі змістом яких спеціаліст ознайомлює суб'єкта дослідження.

3. Комплексності. Під час проведення дослідження використовують всі наявні матеріально-технічні та методичні можливості з метою забезпечення повної та всебічної обґрунтованості висновків щодо суб'єкта дослідження.

4. Конфіденційності. Інформація, отримана спеціалістом під час проведення дослідження, а також та, що міститься в довідці про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законодавством.

5. Забезпечення прав і свобод людини. Під час проведення дослідження спеціаліст повинен дотримуватися основоположних прав і свобод людини, гарантованих Конституцією України, Конвенцією про захист прав людини і основоположних свобод, а також міжнародними договорами.

Суб'єкт дослідження повинен бути ознайомлений із змістом питань, визначених у завданні, та має право відмовитися від дослідження на будь-якому етапі, не надавати пояснень щодо виникнення в нього тих чи інших психофізіологічних реакцій.

6. Законності. Спеціаліст діє виключно на підставі, у межах повноважень та у спосіб, що передбачені Конституцією України та законами України.

7. Неупередженості. Спеціаліст проводить дослідження об'єктивно та безсторонньо, незалежно від службового становища та особистісних характеристик суб'єкта дослідження, базуючи свої висновки виключно на зафіксованих психофізіологічних реакціях та встановлених

методиках інтерпретації даних.

8. Недискримінації. Передбачає заборону будь-якої дискримінації суб'єкта дослідження за ознаками раси, кольору шкіри, політичних, релігійних та інших переконань, статі, віку, фізичного стану, етнічного та соціального походження, громадянства, сімейного та майнового стану, місця проживання, мовними або іншими ознаками.

III. Напрями та організація проведення дослідження

1. Дослідження проводиться:

1) при підготовці кадрових рішень для отримання інформації про:

приховування чи викривлення фактів біографії, а також для перевірки інформації, яка надається суб'єктом дослідження;

приховані мотиви прийняття на службу, призначення (переміщення) на посади в органах та підрозділах цивільного захисту;

можливе вчинення суб'єктом дослідження правопорушень;

наявність зв'язків із членами злочинних організацій, участь у діяльності заборонених громадських об'єднань, членство в політичних партіях;

наявність громадянства іншої держави, посвідки на проживання (іншого документа), що підтверджує право на постійне / тимчасове проживання на території іншої держави;

співпрацю з іноземними спеціальними службами та/або не передбаченими законом воєнізованими та збройними формуваннями, у тому числі з представниками окупаційних військ, служб країн-агресорів;

прояви та ознаки алкогольної, ігрової залежності, вживання наркотичних засобів та/або психотропних речовин без призначення лікаря, суїцидальні спроби суб'єкта дослідження;

розголошення суб'єктом дослідження інформації з обмеженим доступом;

2) у межах службових розслідувань з метою отримання інформації про:

підтвердження / спростування отриманих раніше відомостей від суб'єкта дослідження;

достовірність відомостей, що надає суб'єкт дослідження або інша особа під час проведення службового розслідування;

можливу причетність суб'єкта дослідження до порушення службової дисципліни та вчинення правопорушення;

визначення (звуження) кола осіб, ймовірно причетних до обставин, що перевіряються;

обставини та спосіб можливого вчинення правопорушення;

3) за письмовою заявою особи про проведення дослідження з метою спростування наявних сумнівів у правдивості наданої нею інформації.

2. Дослідження проводиться за зверненням ініціатора з наданням відповідних матеріалів.

3. Підставою для проведення дослідження є завдання відповідно до напрямів проведення дослідження, визначених у підпунктах 1 - 3 пункту 1 цього розділу.

Завдання затверджується Головою ДСНС або одним із його заступників згідно з розподілом обов'язків у паперовій формі.

4. Ініціатор (крім особи, яка подала письмову заяву про проведення дослідження з метою спростування наявних сумнівів у правдивості наданої нею інформації) забезпечує підготовку завдання, погодження його із структурним підрозділом апарату ДСНС, до компетенції якого належить проведення досліджень (далі - підрозділ із проведення досліджень), та подання його на затвердження.

Особа, щодо якої висунуто сумніви у правдивості наданої нею інформації, для ініціювання проведення дослідження подає письмову заяву про проведення дослідження з метою спростування цих сумнівів до підрозділу із проведення досліджень, який формує завдання та подає його на затвердження.

5. На підставі затвердженого завдання підрозділ з проведення досліджень:

вивчає наявні матеріали;

визначає дату, час та місце проведення дослідження;

повідомляє про дату, час та місце проведення дослідження ініціатору.

6. Керівники органів та підрозділів цивільного захисту, у яких проходить службу (має намір проходити службу) суб'єкт дослідження, здійснюють організаційне забезпечення дослідження на всіх етапах, у тому числі забезпечують явку суб'єкта дослідження до місця проведення дослідження в дату та час, що визначені підрозділом із проведення досліджень.

7. Перед початком дослідження спеціаліст:

пропонує суб'єкту дослідження власноруч заповнити заяву про надання згоди на проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, форма якої наведена в додатку 2 до цього Порядку;

з'ясовує в суб'єкта дослідження наявність або відсутність протипоказань, зазначених

у підпункті 1 пункту 3 розділу IV цього Порядку;

роз'яснює суб'єкту дослідження його права, безпечність дослідження для життя, здоров'я людини, а також ознайомлює суб'єкта дослідження із змістом питань, які будуть йому поставлені.

8. Суб'єкт дослідження має право в будь-який момент до або під час проведення дослідження відмовитися від подальшої участі в його проведенні.

У разі відмови суб'єкта дослідження від проведення дослідження та/або підписання заяви про надання згоди на проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа дослідження не проводиться (припиняється).

У разі відмови суб'єкта дослідження від проведення дослідження безпосередньо перед або під час його проходження йому пропонують написати відповідну заяву із зазначенням причин такої відмови.

Відмова від проведення дослідження не несе за собою будь-яких правових наслідків щодо такої особи та не свідчить про приховування нею інформації.

9. У разі якщо в ході проведення дослідження неможливо отримати фізіологічні реакції, які піддаються об'єктивній оцінці, спеціаліст припиняє дослідження.

10. У разі якщо проведення дослідження було перервано, його може бути продовжено після усунення причин такої перерви або перенесено спеціалістом на інший час та/або день за погодженням із суб'єктом дослідження.

Про перенесення дослідження на інший день спеціаліст інформує ініціатора.

11. Під час дослідження здійснюється аудіо- та/або відеозапис за згодою суб'єкта дослідження.

12. Дослідження не може тривати більше двох годин без перерви та проводиться виключно в робочі дні та робочий час.

13. Спеціаліст проводить не більше двох досліджень на день.

IV. Умови проведення дослідження

1. Для забезпечення об'єктивності результатів дослідження повинні бути дотримані умови щодо стану приміщення, належного фізичного та психологічного стану суб'єкта дослідження.

Під час дослідження у приміщенні перебувають тільки спеціаліст та суб'єкт дослідження.

2. Для проведення дослідження використовується спеціально обладнане або пристосоване службове приміщення, яке відповідає таким вимогам:

площа - не менше ніж 12 м2;

висота - не менше ніж 2,5 м;

стіни приміщення пофарбовані в нейтральні пастельні кольори та без деталей, які відвертають увагу.

Не дозволяється проводити дослідження у приміщеннях, поблизу яких є джерела високої напруги, трансформатори, вантажні ліфти, працюючі зварювальні апарати. Потрібно унеможливити телефонні дзвінки, вхід до приміщення сторонніх осіб, гучні вигуки чи розмови в сусідніх приміщеннях.

3. Дослідження не проводиться в разі, якщо:

1) у суб'єкта дослідження виявлено такі протипоказання:

гострий період соматичних та психічних захворювань;

гострий больовий синдром;

інтоксикація організму;

захворювання, що супроводжуються вираженою серцево-судинною, дихальною недостатністю;

травми, анатомічні дефекти й обмороження пальців рук, ампутацію верхніх кінцівок;

вживання сильнодіючих препаратів або психотропних речовин, що впливають на функціонування центральної нервової, серцево-судинної чи дихальної систем;

фізичне або психічне виснаження суб'єкта дослідження, а також передування його у стані сонливості чи неконтрольованого перезбудження, неможливість координувати свої рухи;

вагітність;

2) спеціаліст прямо підпорядкований суб'єкту дослідження;

3) суб'єкт дослідження є близькою особою спеціаліста;

4) наявний реальний або потенційний конфлікт інтересів між спеціалістом та суб'єктом дослідження.

4. У випадках, передбачених підпунктами 2 - 4 пункту 3 цього розділу, дослідження проводиться іншим спеціалістом.

5. Особи, які мають доступ до інформації про факт, хід та результати дослідження, забезпечують її конфіденційність.

V. Оформлення, зберігання та використання матеріалів дослідження

1. Після закінчення дослідження спеціаліст готує довідку про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, форма якої наведена в додатку 3 до цього Порядку.

2. Завдання та довідка про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа реєструються в Журналі обліку психофізіологічних досліджень із

застосуванням поліграфа, форма якого наведена в додатку 4 до цього Порядку, що ведеться спеціалістом.

3. Питання щодо необхідності присвоєння документам, створеним за результатами дослідження, грифа обмеження доступу вирішується спеціалістом відповідно до законодавства у сфері документування управлінської інформації з обмеженим доступом.

4. Матеріали досліджень зберігаються протягом трьох років, після чого знищуються в порядку, встановленому законодавством у сфері документування управлінської інформації. Будь-які інші матеріали, що використовувалися для проведення дослідження, знищуються спеціалістом після підготовки довідки про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа.

5. З метою контролю якості проведення спеціалістом дослідження, формування аналітичних та статистичних звітів, а також у навчальних та наукових цілях матеріали дослідження можуть зберігатися в номенклатурних справах підрозділу з проведення досліджень у знеособленому вигляді, який виключає можливість ідентифікації особи суб'єкта дослідження. Такі матеріали не повинні містити інформацію з обмеженим доступом.

6. Право на ознайомлення з довідкою про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа, крім ініціатора та особи, яка затверджувала завдання, має суб'єкт дослідження протягом усього часу зберігання матеріалів дослідження. Ознайомлення з довідкою про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа суб'єкт дослідження здійснює особисто виключно в підрозділі з проведення досліджень.

VI. Особливості виконання обов'язків спеціалістом під час проведення дослідження та контроль за проведенням дослідження

1. Спеціалістові заборонено використовувати свої знання і службове становище з метою порушення прав і свобод суб'єкта дослідження.

2. Спеціаліст застосовує лише ті знання, якими він володіє відповідно до своєї кваліфікації та повноважень.

3. Спеціалістові заборонено поширювати інформацію щодо результатів дослідження та службову інформацію, отриману під час підготовки або проведення дослідження.

4. Контроль за дотриманням спеціалістами вимог законодавства, матеріально-технічне та методичне забезпечення їх роботи покладаються на керівників органів та підрозділів цивільного захисту, у яких проходить службу (працює) спеціаліст.

5. У разі втручання в роботу спеціаліста з боку суб'єкта дослідження або інших осіб спеціаліст повинен негайно повідомити про це свого безпосереднього або прямого керівника та припинити підготовку або проведення дослідження.

____________

Додаток 1

до Порядку проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій

(пункт 2 розділу I)

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________

(посада)

_____________________________________

(спеціальне звання, підпис, власне ім'я та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

Завдання

на проведення психофізіологічного дослідження із застуванням поліграфа

Прошу провести психофізіологічне дослідження із застосуванням поліграфа стосовно ____________

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), вік (кількість повних років), спеціальне звання (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

посада (за наявності) суб'єкта дослідження)

у зв'язку з ____________________________________________________________________________

(вказати напрям проведення дослідження)

Перелік питань:

_____________________________________________________________________________________

Перелік матеріалів, що

додаються:

_____________________________________________________________________________________

Ініціатор

_______________________________

(посада)

_______________________________

(спеціальне звання (за наявності)

______________

(підпис)

________________________

(власне ім'я та прізвище)

"___" ____________ 20__ року

____________

Додаток 2

(пункт 7 розділу III)

Заява

про надання згоди на проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), вік (кількість повних років),

_____________________________________________________________________________________

спеціальне звання (за наявності), посада (за наявності) суб'єкта дослідження)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

добровільно, без застосування примусу, насильства чи інших незаконних засобів впливу на мене від будь-кого ______________________ згоду на проведення психофізіологічного дослідження

(надаю / не надаю)

із застосуванням поліграфа у зв'язку з _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(мета проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа)

_____________________________________________________________________________________.

Перед оформленням цієї заяви я ознайомлений(а) з метою та умовами проведення опитування, готовий(а) їх дотримуватися, оскільки заінтересований(а) у забезпеченні правильності проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа.

Мені роз'яснено, що:

психофізіологічне дослідження із застосуванням поліграфа буде проводитися тільки після надання мною письмової добровільної згоди;

я маю право на будь-якому етапі психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа зробити перерву та відмовитися подальшої участі;

відмова від проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа не призведе до обмеження моїх прав та свобод;

перед початком психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа мене ознайомлять із змістом питань, що будуть поставлені, та дадуть можливість попередньо їх обговорити;

психофізіологічне дослідження із застосуванням поліграфа може фіксуватися за допомогою засобів аудіо- та відеозапису;

я буду ознайомлений(а) із довідкою про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа.

__________________________

(підпис)

Не заперечую, щоб з метою забезпечення моїх прав та безпеки під час проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа здійснювалися аудіо- та/або відеозапис.

__________________________

(підпис)

До початку психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа я підтверджую, що не маю причин, які могли б перешкоджати проходженню мною цього дослідження, а також, наскільки мені відомо, не маю протипоказань, визначених підпунктом 1 пункту 3 розділу IV Порядку проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України від 08 травня 2026 року N 435.

__________________________

(підпис)

Готовий(а) дотримуватися встановлених у Порядку проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа в Державній службі України з надзвичайних ситуацій, затвердженому наказом Міністерства

внутрішніх справ України від 08 травня 2026 року N 435, умов проведення психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа.

___ ____________ 20__ року

______________

(підпис)

________________________

(власне ім'я та прізвище)

Заяву отримав, права роз'яснив: ____________________________________________________________________________________

(посада, спеціальне звання (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

власне ім'я, прізвище, підпис спеціаліста)

_____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ року

____________

Додаток 3

(пункт 1 розділу V)

Довідка

про результати психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа

___ ____________ 20__ року

________________________________

(назва населеного пункту)

Дослідження розпочато о __________

(час)

Дослідження закінчено о ___________

(час)

Я, ___________________________________________________________________________________

(посада, спеціальне звання (за наявності), прізвище, ініціали спеціаліста)

_____________________________________________________________________________________

(ступінь вищої освіти, серія (за наявності), номер документа про вищу освіту, напрям підготовки)

_____________________________________________________________________________________

(серія (за наявності), номер свідоцтва (сертифіката) про підвищення кваліфікації)

_____________________________________________________________________________________,

на підставі ____________________________________________________________________________

(дата затвердження завдання, прізвище, власне ім'я ініціатора)

у приміщенні _________________________________________________________________________

(адреса місця проведення дослідження)

із застосуванням поліграфа ______________________________________________________________

(назва, модель, серійний номер поліграфа,

_____________________________________________________________________________________

кількість каналів реєстрації психофізіологічних показників)

провів дослідження стосовно ____________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

вік (кількість повних років) суб'єкта дослідження, інша інформація (за потреби))

Дослідження проведено з метою _________________________________________________________

(мета)

_____________________________________________________________________________________

Під час психофізіологічного дослідження із застосуванням поліграфа

_____________________________________________________________________________________

(методики, тести, опис отриманих результатів проведення дослідження)

_____________________________________________________________________________________

Результати дослідження дають змогу дійти таких висновків:

_____________________________________________________________________________________

Спеціаліст

___________________________

(посада, спеціальне звання (за наявності)

______________

(підпис)

________________________

(власне ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

____________

Додаток 4

(пункт 2 розділу V)

Журнал

обліку психофізіологічних досліджень із застосуванням поліграфа

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N з/п

Підстава проведення дослідження (посада, прізвище, власне ім'я ініціатора, дата затвердження завдання)

Посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) суб'єкта дослідження

Дата проведення дослідження

Відмітка про надання / ненадання згоди на проведення дослідження

Прізвище, власне ім'я спеціаліста, який проводив дослідження

Підпис спеціаліста, що проводив дослідження

Посада, прізвище, власне ім'я особи, яка отримала довідку про результати дослідження, підпис

Посада, прізвище, власне ім'я особи, яка повернула довідку про результати дослідження, підпис

Примітки (відмітка про місце зберігання документа, дату знищення, тощо)

____________