Звіт про пожежі та наслідки від них на об'єктах

Додаток N 2

до наказу Міністерства внутрішніх справ України

від 9 грудня 1994 р. N 665

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

22 грудня 1994 р. за N 310/520

АКТ ПРО ПОЖЕЖУ

(складається не менш ніж у 2-х примірниках)

"____"______ 19___ р.

___________________

(район, місто, село)

Комісія у складі* ________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

склала цей акт про пожежу, що сталася "____"____________19____р.

о________год. __________хв. (орієнтовний або точний підкреслити)

Назва об'єкта___________________________________________________

Адреса__________________________________________________________

Власник_________________________________________________________

________________________________________________________________

Місце виникнення пожежі_________________________________________

________________________________________________________________

Пожежу виявлено о____год._____хв.______

________________________________________________________________

Повідомлення про пожежу надійшло о______год.________хв. до

пожежної охорони від____________________________________________

________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

Перший пожежний підрозділ прибув о_________год._____хв.

_______________

* До складу комісії включаються представник наглядового органу

(на підконтрольних об'єктах), представник адміністрації об'єкта

(власник), потерпілий, а також можуть включатися представники

органів внутрішніх справ, страхових організацій (компаній) та

інші особи.

Обстановка на час прибуття пожежних підрозділів_________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сили та засоби, що залучалися до гасіння пожежі_________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Керівник гасіння пожежі (посада, прізвище, ім'я та по батькові)_

________________________________________________________________

Пожежа ліквідована____о____год.____хв.

Пожежею знищено:________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Докладно описати, що знищено)

Пожежею пошкоджено______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Докладно описати, що пошкоджено)

Прямі збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовні)________крб.

Побічні збитки_______крб.

Загинуло людей, у т. ч. дітей

________________________________________________________________

(Прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)

Отримали травми_________________________________________________

(Прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)

Причина пожежі (встановлена або

ймовірна)_______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

При гасінні пожежі врятовано: людей-____чол., тварин-_____голів,

автотракторної та іншої техніки-____од., зернових та технічних

культур-___ т/___га, матеріальних цінностей- на суму____тис.крб.

Підписи членів комісії ____________________________________

____________________________________

____________________________________

Особливі зауваження членів комісії______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

____________