Про затвердження Порядку застосування спеціальних технічних засобів і тестів при проведенні огляду військовозобов’язаних та резервістів під час проходження зборів, а також військовослужбовців Збройних Сил України на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, проведення такого огляду та оформлення його результатів

Тип: Наказ

№ 241

Дата: 16 квітня 2025 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

16.04.2025

м. Київ

N 241

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

02 червня 2025 р. за N 853/44259

Про затвердження Порядку застосування спеціальних технічних засобів і тестів при проведенні огляду військовозобов'язаних та резервістів під час проходження зборів, а також військовослужбовців Збройних Сил України на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, проведення такого огляду та оформлення його результатів

Відповідно до пункту 2 Порядку направлення військовозобов'язаних та резервістів під час проходження зборів, а також військовослужбовців Збройних Сил для огляду на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або щодо перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, та проведення такого огляду, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 12 січня 2024 року N 32,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок застосування спеціальних технічних засобів і тестів при проведенні огляду військовозобов'язаних та резервістів під час проходження зборів, а також військовослужбовців Збройних Сил України на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, проведення такого огляду та оформлення його результатів, що додається.

2. Головнокомандувачу Збройних Сил України забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр оборони України

Рустем УМЄРОВ

ПОГОДЖЕНО:

Міністр охорони здоров'я України

Віктор ЛЯШКО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства оборони України

16 квітня 2025 року N 241

Порядок

застосування спеціальних технічних засобів і тестів при проведенні огляду військовозобов'язаних та резервістів під час проходження зборів, а також військовослужбовців Збройних Сил України на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, проведення такого огляду та оформлення його результатів

I. Загальні положення

1. Цей Порядок встановлює механізм застосування спеціальних технічних засобів і тестів посадовими особами, уповноваженими начальниками органів управління Військової служби правопорядку у Збройних Силах України (далі - Служба правопорядку) або командирами (начальниками) військових частин (установ, організацій, підприємств, закладів, підрозділів) Збройних Сил України при проведенні огляду військовозобов'язаних та резервістів під час проходження зборів (далі - військовозобов'язані), військовослужбовців Збройних Сил України (далі - військовослужбовці) на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі - стан сп'яніння), проведення такого огляду та оформлення його результатів.

2. Огляду на стан сп'яніння підлягають військовослужбовці/військовозобов'язані, щодо яких є підстави вважати, що вони:

виконують обов'язки військової служби або перебувають на території військових частин (установ, закладів) у стані сп'яніння згідно з ознаками такого стану. Огляд таких осіб проводиться посадовою особою, уповноваженою на його проведення начальником органу управління Служби правопорядку або командиром (начальником) військової частини (установи, організації, підприємства, закладу, підрозділу) Збройних Сил України (далі - уповноважена посадова особа);

перебувають у стані сп'яніння згідно з ознаками такого стану на вулицях, у закритих спортивних спорудах, у скверах, парках, в усіх видах громадського транспорту (включаючи транспорт міжнародного сполучення) та в заборонених законом інших місцях у вигляді, що ображає людську гідність та громадську мораль. Огляд таких осіб проводиться посадовою особою, уповноваженою на його проведення начальником органу управління Служби правопорядку.

3. Огляд на стан сп'яніння

проводиться:

уповноваженою посадовою особою - на місці вчинення (виявлення) правопорушення, а у разі неможливості провести огляд на місці вчинення (виявлення) правопорушення - безпосередньо в органі управління, у військовій частині (в установі, організації, на підприємстві, в закладі, підрозділі);

лікарем закладу охорони здоров'я, який пройшов тематичне удосконалення за відповідною програмою згідно з законодавством.

4. Огляд уповноваженою посадовою особою на стан сп'яніння проводиться з використанням спеціальних технічних засобів (засоби вимірювальної техніки, які відповідають законодавству, що визначає вимоги до таких засобів) і тестів, які мають документ про відповідність.

5. Наказами відповідних начальників органів управління Служби правопорядку та командирів (начальників) військових частин (установ, організацій, підприємств, закладів, підрозділів) Збройних Сил України визначаються уповноважені посадові особи на проведення огляду військовослужбовців/військовозобов'язаних на стан сп'яніння.

Огляд на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, проводиться уповноваженою посадовою особою, яка пройшла відповідне тематичне навчання у встановленому законодавством порядку.

Не допускається проведення огляду уповноваженою посадовою особою, яка є підлеглою військовослужбовця/військовозобов'язаного, котрий підлягає огляду на стан сп'яніння, або стосовно неупередженості якої є сумніви.

6. Направлення на огляд з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 1) військовослужбовця/військовозобов'язаного до закладу охорони здоров'я здійснюється відповідним начальником органу управління Служби правопорядку, командиром (начальником) військової частини (установи, організації, підприємства, закладу, підрозділу) Збройних Сил України.

7. Ознаками алкогольного сп'яніння є:

запах алкоголю з порожнини рота;

порушення координації рухів;

порушення мови;

виражене тремтіння пальців рук;

різка зміна забарвлення шкірного покриву обличчя;

поведінка, що не відповідає обстановці.

8. Ознаками наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, є:

наявність однієї чи декількох ознак стану алкогольного сп'яніння (крім запаху алкоголю з порожнини рота);

звужені чи дуже розширені зіниці, які не реагують на світло;

сповільненість або навпаки підвищена жвавість чи рухливість ходи, мови;

почервоніння обличчя або неприродна блідість.

9. Уповноважена посадова особа проводить огляд військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан сп'яніння відповідно до ознак, передбачених пунктами 7, 8 цього розділу.

У випадку коли при проведенні уповноваженою посадовою особою огляду військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан алкогольного сп'яніння, не встановлено його перебування в стані такого сп'яніння, уповноважена посадова особа проводить огляд щодо перебування цієї особи в стані наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, із застосуванням тесту.

У випадку коли при проведенні уповноваженою посадовою особою огляду військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, не встановлено його перебування в стані наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, уповноважена посадова особа проводить огляд щодо перебування цієї особи в стані алкогольного сп'яніння.

10. У разі відмови військовослужбовця/військовозобов'язаного від проведення огляду уповноваженою посадовою особою на стан сп'яніння з використанням спеціального технічного засобу і тесту або у разі незгоди з його результатами, огляд проводиться в найближчому закладі охорони здоров'я, якому надано право на проведення огляду осіб на стан

сп'яніння.

II. Проведення огляду на стан алкогольного сп'яніння уповноваженою посадовою особою

1. За наявності ознак, передбачених пунктом 7 розділу I цього Порядку, уповноважена посадова особа проводить огляд військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан алкогольного сп'яніння за допомогою спеціального технічного засобу.

2. Застосування спеціального технічного засобу під час огляду на стан алкогольного сп'яніння проводиться з дотриманням інструкції (керівництва) з експлуатації відповідного спеціального технічного засобу та з фіксацією результатів на паперових та/або електронних носіях, якщо спеціальний технічний засіб має такі функції.

3. Перед проведенням огляду на стан алкогольного сп'яніння уповноважена посадова особа інформує військовослужбовця/військовозобов'язаного, який підлягає огляду на стан сп'яніння, про порядок застосування спеціального технічного засобу та на його вимогу надає для ознайомлення сертифікат відповідності та свідоцтво про повірку такого засобу.

4. Установлення стану алкогольного сп'яніння здійснюється на підставі огляду, який проводиться згідно з вимогами цього Порядку уповноваженою посадовою особою з використанням спеціального технічного засобу, показники якого після проведення тесту мають цифровий показник більше 0,2 проміле алкоголю в крові.

У разі здійснення огляду на стан алкогольного сп'яніння військовослужбовця, який виконує обов'язки військової служби у складі національного контингенту (національного персоналу) або залучений до підготовки на навчаннях (курсах військової підготовки) за межами України, допустимі норми алкоголю в крові визначаються відповідно до законодавства України.

III. Проведення огляду на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції уповноваженою посадовою особою

1. За наявності ознак, передбачених пунктом 8 розділу I цього Порядку, уповноважена посадова особа проводить огляд військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан сп'яніння за допомогою тестів для виявлення наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції.

2. Перед проведенням огляду уповноважена посадова особа інформує військовослужбовця/військовозобов'язаного, який підлягає огляду, про порядок застосування тесту.

3. Застосування тестів під час огляду проводиться з дотриманням інструкції з використання тестів. Тест дістається з одноразового герметичного паковання в присутності військовослужбовця/військовозобов'язаного, який підлягає огляду.

Відбір зразка біологічного середовища (сечі) у військовослужбовця/військовозобов'язаного здійснюється ним самостійно у спосіб, що не принижує його честь і гідність та унеможливлює підміну відібраного зразка.

4. Установлення факту перебування у стані наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, здійснюється на підставі огляду, який проводиться згідно з вимогами цього Порядку уповноваженою посадовою особою з використанням тесту, показники якого після проведеного дослідження дали позитивний результат.

IV. Застосування спеціальних технічних засобів відеозапису та оформлення результатів огляду на стан сп'яніння уповноваженою посадовою особою

1. Уповноважена посадова особа, яка проводить огляд, застосовує спеціальні технічні засоби відеозапису (далі - персональний мобільний відеореєстратор).

Персональний мобільний відеореєстратор встановлюється на нерухомій поверхні (штативі) або закріплюється на військовій формі одягу так, щоб не створювати перешкод діям уповноваженої посадової особи та забезпечити фіксацію огляду на стан сп'яніння. У випадках, пов'язаних із необхідністю якісної фіксації подій, уповноважена посадова особа може тримати персональний мобільний відеореєстратор у руках.

Уповноважена посадова особа вмикає режим відеозапису персонального мобільного відеореєстратора з початком огляду, про що інформує військовослужбовця/військовозобов'язаного, який оглядається.

Відеозйомка ведеться безперервно (крім процесу

відбору біологічного середовища (сечі)) до завершення огляду та фіксації показників технічного засобу, за допомогою якого проводився огляд військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан сп'яніння.

Проведення відеозйомки здійснюється з урахуванням вимог та обмежень, визначених нормативно-правовими актами з питань безпеки застосування військ (сил) та захисту інформації з обмеженим доступом.

Після завершення запису режим відеозапису персонального мобільного відеореєстратора вимикається. Матеріали відеозапису обов'язково долучаються до протоколу про адміністративне правопорушення.

2. У разі неможливості застосування персонального мобільного відеореєстратора, огляд уповноваженою посадовою особою військовослужбовця/військовозобов'язаного на стан сп'яніння проводиться у присутності двох свідків.

Не можуть бути залучені як свідки особи, які перебувають у відносинах підлеглості з особою, стосовно якої проводиться огляд, або особи, щодо неупередженості яких є сумніви.

3. Результати огляду на стан сп'яніння військовослужбовця/військовозобов'язаного, проведеного уповноваженою посадовою особою, зазначаються:

на стан алкогольного сп'яніння - в акті огляду на стан алкогольного сп'яніння з використанням спеціального технічного засобу (додаток 2);

на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, - в акті огляду на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції з використанням тесту (додаток 3).

У випадку встановлення стану сп'яніння результати огляду, проведеного уповноваженою посадовою особою, зазначаються у протоколі про адміністративне правопорушення, до якого долучається відповідний акт огляду, а також у протоколі про адміністративне затримання (у разі його складання).

Акт огляду на стан алкогольного сп'яніння з використанням спеціального технічного засобу або акт огляду на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, з використанням тесту, проведеного уповноваженою посадовою особою, складається у двох примірниках, один з яких вручається військовослужбовцю/військовозобов'язаному, а другий залишається в уповноваженої посадової особи та/або долучається до протоколу про адміністративне правопорушення, в разі встановлення факту стану сп'яніння.

4. Якщо технічними характеристиками спеціального технічного засобу передбачається роздрукування на папері його показників, ці результати долучаються до справи про адміністративне правопорушення або до протоколу про адміністративне правопорушення (у разі його складання).

V. Проведення огляду на стан сп'яніння в закладах охорони здоров'я і оформлення його результатів

1. Перелік закладів охорони здоров'я, яким надається право на проведення огляду осіб на стан сп'яніння, затверджується структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій. Проведення огляду осіб на стан сп'яніння в інших закладах забороняється.

2. Огляд у закладах охорони здоров'я щодо виявлення стану сп'яніння проводиться лікарем закладу охорони здоров'я, який пройшов тематичне удосконалення за відповідною програмою згідно з законодавством (далі - лікар, що проводить огляд). Огляд військовослужбовців/військовозобов'язаних у закладі охорони здоров'я проводиться в будь-який час доби.

3. Метою огляду є встановлення наявності чи відсутності стану сп'яніння в обстежуваної особи.

Метою лабораторного дослідження є виявлення або уточнення наявних речовин, що здатні спричинювати стан сп'яніння.

4. Лікар, що проводить огляд, повинен ознайомитися з документами, які посвідчують особу військовослужбовця/військовозобов'язаного та звірити їх із направленням військовослужбовця/військовозобов'язаного на огляд з метою виявлення стану сп'яніння.

5. Відсутність документів, які посвідчують особу військовослужбовця/військовозобов'язаного, не може бути підставою для відмови у проведенні огляду на стан сп'яніння. У цьому разі в акті медичного огляду та

лабораторних досліджень з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 4) (далі - акт медичного огляду), зазначаються дані щодо зовнішнього вигляду особи, яку оглядають, а також те, що дані про цю особу записані з її слів. У разі надходження документів дані про оглянуту особу долучаються до акта медичного огляду.

6. Предметом дослідження біологічного середовища при огляді на стан сп'яніння можуть бути слина, сеча та змиви з поверхні губ, шкірного покриву обличчя і рук, кров.

7. Зразки біологічного середовища для лабораторного дослідження відбираються у дві ємності. Вміст однієї ємності використовується для первинного дослідження, вміст другої ємності зберігається протягом 90 днів в замороженому стані у закладі охорони здоров'я, яким надається право проведення такого огляду.

8. Результати огляду на стан сп'яніння та лабораторного дослідження, вносяться лікарем, що проводив огляд, до акта медичного огляду.

Акт медичного огляду військовослужбовця/військовозобов'язаного складається в одному примірнику, який залишається в закладі охорони здоров'я.

9. На підставі акта медичного огляду лікарем, що проводив огляд, оформлюється довідка щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 5) (далі - довідка). Довідка оформлюється в трьох примірниках: перший примірник видається під підпис уповноваженій посадовій особі, яка доставила військовослужбовця/військовозобов'язаного на огляд, другий видається оглянутому військовослужбовцю/військовозобов'язаному, а третій залишається в закладі охорони здоров'я. Оформлення та видача довідки здійснюється в день проведення такого огляду.

10. Після отримання результатів лабораторних досліджень лікарем, що проводив огляд, здійснюється їх внесення до акта медичного огляду та оформлюється висновок щодо результатів медичного огляду та лабораторних досліджень з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 6) (далі - висновок).

11. Висновок оформлюється в трьох примірниках: два з яких видаються під підпис уповноваженій посадовій особі, а третій залишається в закладі охорони здоров'я.

Уповноважена посадова особа один примірник висновку видає під підпис військовослужбовцю/військовозобов'язаному, що проходив огляд.

12. Усі записи в акті медичного огляду, довідці та висновку повинні бути розбірливими, не допускається формулювання "Норма".

13. Висновок щодо результатів медичного огляду може бути оскаржено військовослужбовцем/військовозобов'язаним в установленому законодавством порядку.

14. Кожний випадок огляду на стан сп'яніння у закладі охорони здоров'я реєструється в журналі реєстрації медичних оглядів осіб з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 7).

15. Висновки щодо результатів медичного огляду осіб на стан сп'яніння, складені з порушенням вимог статті 2661 Кодексу України про адміністративні правопорушення та цього Порядку, вважаються недійсними.

16. З метою забезпечення достовірності результатів огляду військовослужбовця/військовозобов'язаного, який має бути оглянутий в закладі охорони здоров'я, уповноважена посадова особа забезпечує доставлення на проведення огляду військовослужбовця/військовозобов'язаного у закладі охорони здоров'я не пізніше ніж протягом двох годин з моменту виявлення підстав для його проведення.

17. У разі відмови військовослужбовця/військовозобов'язаного від проведення огляду в закладі охорони здоров'я уповноважена посадова особа із застосуванням спеціальних технічних засобів відеозапису, а в разі неможливості застосування таких засобів - у присутності двох свідків складає протокол про адміністративне правопорушення, у якому зазначає ознаки

сп'яніння і дії військовослужбовця/військовозобов'язаного щодо ухилення від огляду.

Начальник Військової служби

правопорядку у Збройних Силах України -

начальник Головного управління

Військової служби правопорядку

Збройних Сил України

бригадний генерал

Віталій ЛЕВЧЕНКО

Додаток 1

до Порядку застосування спеціальних технічних засобів і тестів при проведенні огляду військовозобов'язаних та резервістів під час проходження зборів, а також військовослужбовців Збройних Сил України на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, проведення такого огляду та оформлення його результатів

(пункт 6 розділу I)

Кутовий штамп

Направлення

на огляд з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

___ ____________ 20__ року ___ год ___ хв

До __________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

направляється на огляд у зв'язку з відмовою від проведення огляду уповноваженою посадовою особою з використанням спеціального технічного засобу і тесту (не висловленням згоди з результатами огляду)

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

дата народження

_____________________________________________________________________________________

(категорія особи, що направляється: військовозобов'язаний, резервіст під час

_____________________________________________________________________________________

проходження зборів, військовослужбовець Збройних Сил України)

задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(назва документа, його серія (за наявності) та номер, ким і коли виданий)

У результаті огляду, проведеного уповноваженою посадовою особою, виявлено ознаки сп'яніння: _

_____________________________________________________________________________________

Огляд проводився за допомогою _________________________________________________________

(назва, номер спеціального технічного засобу / назва тесту)

Результат огляду ______________________________________________________________________

(реакція: позитивна/негативна, кількісний показник)

Серія __________ N ______________ протоколу про адміністративне правопорушення, складеного уповноваженою посадовою особою.

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

відмовився від проведення огляду уповноваженою посадовою особою з використанням спеціального технічного засобу чи тесту / висловив незгоду з результатами огляду на стан сп'яніння, проведеного уповноваженою посадовою особою (потрібне підкреслити).

Особу на огляд до закладу охорони здоров'я доставив _______________________________________

(посада,

орган

_____________________________________________________________________________________

управління / військова частина (установа, організація, підприємство, заклад, підрозділ),

_____________________________________________________________________________________

військове звання, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), підпис)

______________________________

(посада, військове звання)

_______________

(підпис)

_________________________

(Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ)

М. П.

____________

Додаток 2

(пункт 3 розділу IV)

Прим. N __________

Акт

огляду на стан алкогольного сп'яніння з використанням спеціального технічного засобу від ____________ N ________

Оглянута особа: _______________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

дата народження

Огляд проведений у зв'язку з виявленими ознаками: ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Огляд проводився за допомогою _________________________________________________________

(назва, номер спеціального

_____________________________________________________________________________________

технічного засобу)

Результати огляду на стан сп'яніння: _____________________________________________________

(проба позитивна/негативна,

_____________________________________________________________________________________

кількісний показник)

З результатами ________________________________________________________________________

(згоден / не згоден)

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

підпис особи, щодо якої проводився огляд, запис про відмову від підпису)

Свідки огляду (у разі неможливості застосування спеціальних технічних засобів відеозапису):

1. ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

підпис __________________

2. ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

підпис

__________________

______________________________

(посада, військове звання)

______________

(підпис)

_______________________

(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

____________

Додаток 3

(пункт 3 розділу IV)

Прим. N __________

Акт

огляду на стан наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції з використанням тесту від ____________ N _______

Оглянута особа: _______________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

дата народження

Огляд проведений у зв'язку з виявленими ознаками: ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Огляд проводився за допомогою _________________________________________________________

(назва, виробник, партія тесту)

_____________________________________________________________________________________

Результати огляду на стан сп'яніння: _____________________________________________________

(проба позитивна/негативна)

_____________________________________________________________________________________

З результатами _________________________

(згоден / не згоден)

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

підпис особи, щодо якої проводився огляд, запис про відмову від підпису)

Свідки огляду (у разі неможливості застосування спеціальних технічних засобів відеозапису):

1. ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

підпис _____________________

2. ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

підпис _____________________

_______________________________

(посада, військове звання)

_______________

(підпис)

__________________________

(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

____________

Додаток 4

(пункт 5 розділу V)

Найменування та місцезнаходження закладу

охорони здоров'я, де заповнюється акт

код згідно з ЄДРПОУ

________________

Акт

медичного огляду та лабораторних досліджень з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції N _________

Дата заповнення результатів медичного огляду

___ ____________ року ___ год ___ хв

(число, місяць)

Дата заповнення результатів лабораторних досліджень

___ ____________ року ___ год ___ хв

(число, місяць)

1. Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи

_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

3. Назва, серія (за наявності) і номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності) ____

_____________________________________________________________________________________

4. Направлено на медичний огляд ________________________________________________________

(посада, орган управління / військова

_____________________________________________________________________________________

частина (установа, організація, підприємство, заклад, підрозділ),

_____________________________________________________________________________________

військове звання, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

та коли (точний час) направлена на огляд ___ ____________ року ___ год ___ хв

(число, місяць)

5. Назва, серія (за наявності) і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Дата і точний час огляду ___ ____________ року ___ год ___ хв

(число, місяць)

7. Відомості про останнє вживання алкоголю або наркотичних речовин чи лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (зі слів обстежуваного) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Запах алкоголю з рота ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Поведінка обстежуваної особи: адекватна, напружена, замкнута, роздратована, збуджена, агресивна; ейфорична, балакуча, метушлива; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити), скарги на свій стан (на що саме)

_____________________________________________________________________________________

10. Стан свідомості, орієнтування на місці, у часі та власній особистості _______________________

_____________________________________________________________________________________

11. Мовна здатність: непорушена, незв'язність висловлювань, порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити).

12. Вегетативно-судинні реакції __________________________________________________________

(стан шкірних покривів, слизових оболонок очей,

_____________________________________________________________________________________

язика, спітніння, слинотеча)

Дихання: незмінене, прискорене, уповільнене, поверхневе, утруднене, задишка, патологічні типи

дихання (підкреслити), кількість подихів на хвилину ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Пульс _____________ Артеріальний тиск ______________________

Зіниці: незмінені, звужені, розширені; реакція на світло: жива, млява; анізокорія (підкреслити)

Ністагм при погляді вбік ________________________________________________________________

13. Рухова сфера ______________________________________________________________________

Міміка: звичайна, млява, жвава, неадекватна, асиметрична ___________________________________

_____________________________________________________________________________________

Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромберга (описати)

_____________________________________________________________________________________

Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба) _________________________________

_____________________________________________________________________________________

Тремтіння відсутнє, наявне: повік, язика, пальців рук, тіла (підкреслити)

14. Використання технічних засобів для визначення наявності або вимірювання вмісту етилового спирту у видихуваному повітрі (відповідно до встановленого рівня).

Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, номер, дата останньої повірки, результат обстеження ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Обстеження через 20 хвилин. Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата останньої повірки, результат обстеження

_____________________________________________________________________________________

15. Інші прояви та симптоми ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

16. Результати медичного огляду _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Лікар, що проводив огляд

_____________________________________________________________________________________

(дата, підпис, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

17. Лабораторна діагностика з метою уточнення наявних речовин впливу:

час проведення лабораторних тестів ______________________________________________________;

досліджуване біологічне середовище (сеча, слина, кров, змиви поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)

18. Дата і час відбору зразків біологічного середовища ______________________________________

19. Метод лабораторного тестування _____________________________________________________

20. Результат лабораторних тестів ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

21. Висновок за результатами медичного огляду та лабораторного дослідження на стан сп'яніння ___

_____________________________________________________________________________________

Лікар, що проводив огляд

_____________________________________________________________________________________

(дата, підпис, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

____________

Додаток 5

України на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують їх увагу та швидкість реакції, проведення такого огляду та оформлення його результатів

(пункт 9 розділу V)

Найменування та місцезнаходження закладу

охорони здоров'я, де заповнюється акт

код згідно з ЄДРПОУ __________________

Довідка

щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції N ________

1. Дата заповнення ___ ____________ 20__ року

(число, місяць)

На підставі даних, що містяться в акті медичного огляду та лабораторних досліджень особи, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції N _____, складеному о ___ год ___ хв ___ ____________ ____ року.

2. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи ____________________________________

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності)

_____________________________________________________________________________________

5. Ким _______________________________________________________________________________

(посада, орган управління / військова частина (установа, організація, підприємство,

_____________________________________________________________________________________

заклад, підрозділ), військове звання, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

та коли (точний час) направлено на огляд ___ ____________ року ___ год ___ хв

(число, місяць)

6. Назва, серія (за наявності) і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд ______________________________________________________________________________

7. Дата і точний час огляду ___ ____________ року ___ год ___ хв

(число, місяць)

8. Результат огляду (повідомляється в присутності уповноваженої посадової особи):

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

_____________________________________________________________________________________

(перебуває у стані сп'яніння / ознак сп'яніння не виявлено)

9. Підпис обстежуваної особи про ознайомлення з результатами огляду (у разі відмови від підписання, зазначити) _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Лікар, що проводив огляд ____________________________________________________________

(підпис, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

М. П.

____________

Додаток 6

(пункт 10 розділу V)

Найменування та місцезнаходження закладу

охорони здоров'я, де заповнюється акт

код згідно з ЄДРПОУ ___________________

Висновок

щодо результатів медичного

огляду та лабораторних досліджень з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції N ___________

1. Дата заповнення ___ ____________ 20__ року

(число, місяць)

2. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|

(число, місяць, рік)

4. На підставі даних, що містяться в акті медичного огляду та лабораторних досліджень особи, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції від ___________ N _____, встановлено:

результати медичного огляду проведеного

о ___ год ___ хв ___ ____________ ____ року:

_____________________________________________________________________________________

результати лабораторних досліджень проведених

___ ____________ ____ року:

_____________________________________________________________________________________

5. Висновок за результатами медичного огляду та лабораторних досліджень

_____________________________________________________________________________________

(наявність або відсутність стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або

_____________________________________________________________________________________

перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції)

6. Лікар, що проводив огляд ____________________________________________________________

(підпис, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

М. П.

____________

Додаток 7

(пункт 14 розділу V)

Найменування та місцезнаходження закладу

охорони здоров'я, де заповнюється акт

код згідно з ЄДРПОУ ________________

Журнал

реєстрації медичних оглядів осіб з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

Почато ___ ____________ ____ року

Закінчено ___ ____________ ____ року

N з/п

Дата та час огляду

Ким направлена особа

Прізвище, власне ім'я по батькові (за наявності)

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце проживання/

проходження служби, контактний телефон

Назва, серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу, яку направлено на огляд (за наявності)

Висновок про наявність чи відсутність стану сп'яніння

Прізвище та підпис лікаря, що проводив огляд

Особи, які отримали перший і другий примірники висновку (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), підпис)

____________