Інструкція щодо заповнення форми звітності N 37/1 "Звіт про кількість одержаних медичних виробів та інших засобів, якими забезпечуються особи з інвалідністю, діти з інвалідністю та визначені категорії осіб, за 20__ рік

Тип: Наказ

№ 1902

Дата: 13 листопада 2024 р.

Статус: Чинний

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

12 лютого 2013 року N 109

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 13 листопада 2024 року N 1902)

Автономна Республіка Крим, структурні підрозділи з питань охорони здоров'я

обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я,

де видається медичний виріб та інший засіб

__________________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ: ___________________________________________________________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 169-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

Відомість

для забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншими засобами

"___" ____________ 20__ року

__________________________________________________________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, визначених категорій осіб)

дата народження ____________, паспорт, або свідоцтво про народження, або довідка із слідчого ізолятора чи установи виконання покарань, або посвідчення про взяття на облік (для бездомних осіб): серія ___________, N __________, ким та коли виданий: ____________________________

фактичне місце проживання: _________________________________________________________________________________________________

дані щодо реєстрації місця проживання: ________________________________________________________________________________________

номер мобільного телефону (за наявності) ______________________________ електрона пошта (за наявності) _____________________________

дата чергового огляду (переогляду) медико-соціальною експертною комісією або лікарсько-консультативною комісією "___" ____________ 20__ року.

Забезпечення:

Дата отримання медичного виробу та іншого засобу

Найменування медичного виробу та іншого засобу

Кількість медичних виробів та інших засобів, одиниць

Вартість медичного виробу та іншого засобу, грн

Підпис особи, що видала медичний виріб та інший засіб

Підпис особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначеної категорії осіб або їх законного представника, про отримання медичного виробу та іншого засобу

Посадова особа

(підпис)

Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ

М. П. (за наявності)

В. о. директора Департаменту

медичних послуг

Євгеній ГОНЧАР

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

12 лютого 2013 року N 109

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 13 листопада 2024 року N 1902)

Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України

03 грудня 2024 р. за N 1846/43191

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 169-1/о "Відомість для забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншими засобами"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 169-1/о "Відомість для забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншими засобами" (далі - Відомість).

2. Відомість заповнюється посадовою особою Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з метою забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншим засобом. Відомість складається Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділом з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з урахуванням черговості особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій

осіб.

Особа з інвалідністю, дитина з інвалідністю та визначена категорія осіб або їх законний представник після пред'явлення документа, що посвідчує особу, та отримання медичного виробу та іншого засобу ставить свій підпис у двох примірниках Відомості. Один примірник Відомості з підписами повертається до Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, другий зберігається в закладі охорони здоров'я, що видає медичний виріб та інший засіб.

3. На титульній частині Відомості зазначаються такі дані:

дата заповнення (число, місяць, рік);

прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дата народження особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначеної категорії осіб;

серія та номер паспорта, або свідоцтва про народження, або довідки із слідчого ізолятора чи установи виконання покарань, або посвідчення про взяття на облік (для бездомних осіб), ким та коли виданий;

фактичне місце проживання та дані щодо реєстрації місця проживання;

номер мобільного телефону та електрона пошта (за наявності);

дата повторного огляду (переогляду) медико-соціальною експертною комісією або лікарсько-консультативною комісією.

4. У графі 1 вказується дата отримання медичного виробу та іншого засобу.

5. У графі 2 вказується найменування медичного виробу та іншого засобу.

6. У графі 3 зазначається кількість медичних виробів та інших засобів в одиницях.

7. У графі 4 зазначається вартість медичних виробів та інших засобів в гривнях.

8. У графі 5 проставляється підпис особи, що видала медичний виріб та інший засіб.

9. У графі 6 проставляється підпис особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначеної категорії осіб або їх законного представника про отримання медичного виробу та іншого засобу.

10. Заповнена Відомість підписується посадовою особою Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, із зазначенням власного ім'я і прізвища та проставляється печатка (за наявності).

10. Строк зберігання Відомості 10 років.

В. о. директора Департаменту

медичних послуг

Євгеній ГОНЧАР

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

12 лютого 2013 року N 109

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 13 листопада 2024 року N 1902)

Форма

Заява

про заміну особі з інвалідністю, дитині з інвалідністю та визначеним категоріям осіб медичних виробів та інших засобів

___________________________________________

(Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурний підрозділ з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій)

___________________________________________

(Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю або їх законного представника, визначена категорія осіб)

___________________________________________

(Група та причина інвалідності, терміном до _____________)

___________________________________________

фактичне місце проживання, контактний телефон:

___________________________________________

дані щодо реєстрації місця проживання:

___________________________________________

Прошу безоплатно замінити

_____________________________________________________________________________________

(вказати медичний виріб та інший засіб, який потрібно замінити на інший)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку із закінченням строку його експлуатації (потреби у заміні за медичними показаннями) та потреба в якому визначена в індивідуальній програмі

реабілітації.

До заяви додаються такі документи:

1. Копія паспорта громадянина України, тимчасове посвідчення громадянина України, посвідка на постійне проживання, посвідка на тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, або свідоцтво про народження (для дітей віком до 14 років);

2. Довідка медико-соціальної експертної комісії про встановлення інвалідності (для дітей з інвалідністю - висновок лікарсько-консультативної комісії) у разі, коли особа вперше звертається до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я або коли змінюється група і причина настання інвалідності;

3. Індивідуальна програма реабілітації (для осіб з інвалідністю та дітей з інвалідністю) або висновок лікарсько-консультативної комісії щодо забезпечення медичними виробами (для осіб з інвалідністю, група інвалідності яких встановлена до 1 січня 2007 р., - безстроково або строк дії якої не закінчився), для визначених категорій осіб - висновок військово-лікарської комісії чи лікарсько-консультативної комісії;

4. Посвідчення про взяття на облік бездомної особи (для бездомних осіб);

5. Документ, що засвідчує реєстрацію в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків, в якому зазначено реєстраційний номер облікової картки платника податків, або копією сторінки паспорта громадянина України з відміткою про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта громадянина України (для осіб, які через релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають відмітку в паспорті громадянина України);

6. Довідка про реєстрацію місця проживання для дітей з інвалідністю віком до 14 років та інших осіб, у разі подання паспорта у формі картки (крім бездомних осіб).

Законні представники осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю чи визначених категорій осіб та керівник закладу (установи), також подають документи, що підтверджують особу та повноваження як законного представника або керівника закладу (установи).

"___" ____________ 20__ року

______________________________________

(підпис особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю або їх законного представника, визначеної категорії осіб)

В. о. директора Департаменту

медичних послуг

Євгеній ГОНЧАР