Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації)

Тип: Наказ

№ 80-Н

Дата: 05 березня 2024 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

05.03.2024

м. Київ

N 80-Н

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

16 квітня 2024 р. за N 550/41895

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації)

Відповідно до Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2023 року N 1306),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми таких документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) (далі - засіб реабілітації), що додаються:

1) заява про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації);

2) заява про заміну засобу реабілітації;

3) заява про дозвіл на отримання засобу реабілітації уповноваженою особою;

4) заявка про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту;

5) заявка про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням;

6) заявка про проведення ремонту засобу реабілітації;

7) замовлення на ортези на хребет;

8) замовлення на ортези на верхні кінцівки;

9) замовлення на ортези на нижні кінцівки;

10) замовлення на протези верхніх кінцівок;

11) замовлення на протези нижніх кінцівок;

12) замовлення на протези молочної залози;

13) замовлення на ортопедичне взуття;

14) замовлення на допоміжні засоби для особистого догляду та захисту;

15) анкета на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для особистої гігієни;

16) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для ходіння, керованих однією рукою;

17) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для ходіння, керованих обома руками;

18) анкета на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для переміщення або перенесення;

19) анкета на виготовлення (забезпечення) крісла колісного (з ручним керуванням / електричним приводом);

20) анкета на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для підйому;

21) анкета на виготовлення (забезпечення) меблів;

22) анкета на виготовлення (забезпечення) оснащення;

23) анкета на виготовлення (забезпечення) подушок протипролежневих;

24) витяг з реєстру про видані особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю, іншим окремим категоріям населення засоби реабілітації.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 06 липня 2022 року N 195 "Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації)", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 22 липня 2022 року за N 820/38156.

3. Директорату з питань подолання складних життєвих обставин (Сакута М. А.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Танасишина Н. Д.

Міністр

Оксана ЖОЛНОВИЧ

ПОГОДЖЕНО:

Генеральний директор

Фонду соціального захисту

осіб з інвалідністю

Віталій МУЗИЧЕНКО

Уповноважений Верховної Ради

України з прав людини

Дмитро ЛУБІНЕЦЬ

Керівник Секретаріату

Спільного представницького органу

сторони роботодавців

на національному рівні

Р. ІЛЛІЧОВ

Перший заступник Голови

СПО об'єднань профспілок

Олександр ШУБІН

Виконавча Директорка

Громадської спілки "ЛІГА

СИЛЬНИХ"

Дар'я СИДОРЕНКО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

________________________________________________

(найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує особу):

серія (за наявності) ___________ N _________________,

виданий ________________________________________

________________________________________________

(ким, дата)

реєстраційний номер облікової картки платника

податків*: ______________________________________

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

законного представника / уповноваженої особи)

________________________________________________

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): ___________________________________

________________________________________________

(номер телефону заявника)

________________________________________________

(додатковий номер телефону заявника / уповноваженої особи)

Заява**

про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації)

Прошу забезпечити (виплатити компенсацію) ______________________________________________

(потрібне підкреслити) (найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

Повідомляю, що я не забезпечувався(лась) ________________________________________________

(найменування виробу)

за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги.

Мене поінформовано, що в разі отримання мною засобу реабілітації за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги, мені не видаватиметься відповідний засіб за рахунок коштів державного бюджету, але я маю право на отримання послуг з гарантійного та післягарантійного ремонту такого засобу реабілітації, надання реабілітаційних послуг протягом строку його експлуатації.

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2023 року N 1306) (далі - Порядок):

забезпечення засобами реабілітації, надання послуг з гарантійного та післягарантійного ремонту та технічного обслуговування засобів реабілітації здійснюється згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю із суб'єктом господарювання;

забезпечення засобами реабілітації і виплата компенсації здійснюються в межах відповідних коштів, передбачених у державному бюджеті за програмою "Соціальний захист осіб з інвалідністю" в порядку черговості;

після отримання повідомлення про формування територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю направлення на забезпечення засобами реабілітації я можу звернутися до суб'єкта господарювання із заявкою про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту / заявкою про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для

особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням.

Я ознайомлений(а) із:

переліком суб'єктів господарювання, до яких можна звернутися з питань забезпечення засобами реабілітації або їх ремонту, та їхніми контактними даними;

механізмом забезпечення засобами реабілітації та отримання компенсації;

інформацією щодо електронного кабінету особи, його функціоналу та офіційного вебсайту Мінсоцполітики.

Я поінформований(а) про те, що:

можу отримати грошову компенсацію вартості за самостійно придбані засоби реабілітації. Строк звернення за грошовою компенсацією не може перевищувати шести місяців з дати, зазначеної в розрахунковому документі, а в період воєнного стану, а також для осіб, визначених абзацом сьомим підпункту 1 пункту 1 Порядку, - 12 місяців;

засоби реабілітації призначаються відповідно до моїх функціональних можливостей;

право на забезпечення засобами реабілітації припиняється в разі відміни відповідних показань для забезпечення засобами реабілітації, виїзду на постійне проживання за кордон, смерті;

право на забезпечення засобами реабілітації зупиняється на наступний строк експлуатації виданих засобів реабілітації у разі виявлення фактів продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету засобів реабілітації;

виявлення за результатами моніторингу стану засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисного пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування будь-якій особі протягом строку, на який засоби реабілітації видано, є підставою для відмови в забезпеченні засобами реабілітації на наступний строк;

ремонт за рахунок коштів державного бюджету протезів нижніх кінцівок (для протезів гомілки - стопи, для протезів стегна - стопи та механізму колінного), якими забезпечено осіб, яким установлено I - II ступінь функціональних можливостей, проводиться суб'єктом господарювання не раніше ніж через один рік з дати отримання в експлуатацію, осіб, яким установлено III - IV ступінь функціональних можливостей, - через два роки, протезів верхніх кінцівок - через один рік. Таке обмеження не поширюється на ремонт, що передбачає заміну куксоприймача або інших елементів кріплення протеза, виготовлених індивідуально;

у разі заміни комплектувальних виробів під час післягарантійного ремонту протезного виробу строк експлуатації виробу продовжується для протезів нижніх кінцівок (протезів гомілки-стопи, протезів стегна-стопи та механізму колінного), якими забезпечено осіб, яким установлено I - II ступінь функціональних можливостей, на один рік з дати видачі протезного виробу після ремонту, осіб, яким установлено III - IV ступінь функціональних можливостей, - на два роки, для протезів верхніх кінцівок - на один рік;

строк експлуатації засобу реабілітації продовжується на один рік у разі проведення його післягарантійного ремонту за шість і менше місяців до закінчення строку його експлуатації, за винятком ремонту, розмір видатків на який не перевищує 20 відсотків граничної ціни засобу реабілітації, встановленої Мінсоцполітики;

для заміни засобу реабілітації у зв'язку із закінченням строку його експлуатації я можу звернутися із заявою до органу соціального захисту населення, виконавчого органу, центру, територіального відділення Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю або через електронний кабінет особи не раніше ніж за два місяці до закінчення строку експлуатації такого засобу;

у разі несвоєчасного звернення із заявою про заміну засобу реабілітації, строк експлуатації якого закінчився, новий засіб реабілітації замовляється з дня подання заяви про його заміну. За період, у якому я мав(ла) право на заміну засобу реабілітації, але не звернувся(лась) з відповідною заявою, новий засіб реабілітації не видається;

під час первинного протезування/ортезування та/або забезпечення кріслом колісним суб'єкт господарювання зобов'язаний надати мені послуги з адаптації, освоєння, догляду та обслуговування засобу реабілітації, в інших випадках послуги з адаптації та освоєння засобів реабілітації надаються в разі

потреби;

засоби реабілітації видаються разом з інструкцією щодо його застосування (паспортом) і талоном на гарантійний ремонт.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення засобами реабілітації.

До заяви додаю документи, передбачені пунктом 12 Порядку.

Заяву та документи на __ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ____

_____________________________________________________________________________________.

___________________ / _________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

--------------------------------------------- (лінія відрізу) --------------------------------------------------

Заяву та документи на __ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ____

_____________________________________________________________________________________.

___________________ / _________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України, такі відомості не подаються.

** Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату з питань подолання

складних життєвих обставин

Марія САКУТА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

________________________________________________

(найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує особу):

серія (за наявності) ___________ N _________________,

виданий ________________________________________

________________________________________________

(ким, дата)

реєстраційний номер облікової картки платника

податків*: ______________________________________

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

законного представника / уповноваженої особи)

________________________________________________

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): ___________________________________

________________________________________________

(номер телефону заявника)

________________________________________________

(додатковий номер телефону заявника / уповноваженої особи)

Заява**

про заміну засобу реабілітації

Прошу замінити _______________________________________________________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку із ____________________________________________________________________________

(закінченням строку експлуатації виробу / проходженням повторного огляду чи обстеження / викраденням /

пошкодженням внаслідок дії непереборної сили / втратою засобу реабілітації внаслідок воєнних (бойових) дій,

бомбардувань, авіаударів та інших збройних нападів під час військової агресії Російської Федерації проти України)

Повідомляю, що я не забезпечувався(лась) ________________________________________________

(найменування виробу)

за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги.

До заяви додаю копії таких документів***:

висновок про необхідність забезпечення особи з обмеженнями повсякденного функціонування допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) або інший документ, що підтверджує потребу в забезпеченні засобами реабілітації, з урахуванням положень абзацу восьмого пункту 5 Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2023 року N 1306);

витяг з Єдиного реєстру досудових розслідувань.

Я ознайомлений(а) із:

механізмом забезпечення засобами реабілітації та отримання компенсації;

інформацією щодо електронного кабінету особи, його функціоналу та офіційного вебсайту Мінсоцполітики.

Заяву та документи на __ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ____

_____________________________________________________________________________________.

___________________ / _________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

---------------------------------------------- (лінія відрізу) -------------------------------------------------

Заяву та документи на __ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ____

_____________________________________________________________________________________.

___________________ / _________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла

документи) уповноваженої особи)

____________

** Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

*** Копії зазначених документів подаються у разі заміни засобу реабілітації до закінчення строку його експлуатації залежно від причин заміни відповідно до підпункту 2 пункту 18 Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2023 року N 1306). Про подання копій зазначених документів проставляється відмітка.

Генеральний директор

Директорату з питань подолання

складних життєвих обставин

Марія САКУТА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

________________________________________________

(найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

законного представника / уповноваженої особи)

________________________________________________

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): ___________________________________

________________________________________________

(номер телефону заявника)

________________________________________________

(номер телефону уповноваженої особи)

Заява*

про дозвіл на отримання засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) ________ N ______________________,

виданий ______________________________________________________________________________

(ким, дата)

_____________________________________________________________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків**: _________________________________,

прошу видати виготовлений для мене засіб реабілітації _____________________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі _____________________________________________________________,

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ N _______________________,

виданий ______________________________________________________________________________

(ким,

дата)

_____________________________________________________________________________________,

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування):_______________________________

_____________________________________________________________________________________.

____________

(дата)

_____________

(підпис)

__________________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)

згоден(на) отримати засіб реабілітації ____________________________________________________

(найменування виробу)

для передання його ____________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

____________

(дата)

_____________

(підпис)

__________________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N _________________________.

___________ /___________________________ Отримав(ла) ___________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

---------------------------------------------- (лінія відрізу) -------------------------------------------------

Засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N _________________________.

___________ /___________________________ Отримав(ла) ___________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України, такі відомості не подаються.

Генеральний директор

Директорату з питань подолання

складних життєвих обставин

Марія САКУТА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

________________________________________________

(найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує особу):

серія (за наявності) ___________ N _________________,

виданий ________________________________________

________________________________________________

(ким, дата)

реєстраційний номер облікової картки платника

податків*: ______________________________________

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

законного представника / уповноваженої

особи)

________________________________________________

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): ___________________________________

________________________________________________

(номер телефону заявника)

________________________________________________

(додатковий номер телефону заявника / уповноваженої особи)

електронна адреса ________________________________

Заявка**

про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити ___________________________________________________________________,

(найменування виробу)

враховуючи мій зріст ______________________ (см) та мою вагу _________________________ (кг).

Повідомляю, що я не забезпечувався(лась) ________________________________________________

(найменування виробу)

за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги.

забезпечення протезно-ортопедичними виробами, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту (далі - індивідуальний засіб реабілітації), надання послуг з їх гарантійного та післягарантійного ремонту здійснюється згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю із суб'єктом господарювання в межах відповідних коштів, передбачених у державному бюджеті за програмою "Соціальний захист осіб з інвалідністю" в порядку черговості;

якщо суб'єкт господарювання відмовився від виготовлення індивідуального засобу реабілітації, я маю право звернутися до іншого суб'єкта господарювання із заявкою про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту (далі - Заявка);

підвид індивідуального засобу реабілітації та мої функціональні можливості, якщо вони не визначені в одному з документів, зазначених у пункті 5 Порядку, визначає лікар суб'єкта господарювання на підставі таких документів відповідно до Порядку визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи з порушеннями функцій нижніх кінцівок, яка потребує протезування/ортезування, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 16 листопада 2021 року за N 1507/37129 (у редакції наказу Міністерства соціальної політики України від 29 вересня 2021 року N 551), та Порядку визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи з порушеннями функцій верхніх кінцівок, яка потребує протезування/ортезування, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 16 листопада 2021 року за N 1508/37130 (у редакції наказу

Міністерства соціальної політики України від 29 вересня 2021 року N 551);

функціональність протезно-ортопедичного виробу, яким мене буде забезпечено, має відповідати ступеню моїх функціональних можливостей;

у разі зміни показань у період між поданням Заявки та фактичним виготовленням замовленого індивідуального засобу реабілітації я можу відмовитися від нього та замовити інший;

замовлення на індивідуальний засіб реабілітації передається для його виготовлення після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних, яке проводиться за місцезнаходженням суб'єкта господарювання або за місцем, визначеним мною у поданій до суб'єкта господарювання письмовій заяві, не пізніше ніж за 20 днів до дня його передачі;

під час первинного протезування/ортезування суб'єкт господарювання зобов'язаний надати мені послуги з адаптації, освоєння, догляду та обслуговування індивідуального засобу реабілітації, в інших випадках послуги з адаптації та освоєння індивідуальних засобів реабілітації надаються в разі потреби;

за моєю згодою процес примірки протезу та перевірки можливості користуватися ним під час його видачі мені може бути зафіксовано на фото- та відеоносіях;

за моїм письмовим погодженням суб'єкт господарювання може надсилати засобами поштового зв'язку лише обтуратори та ортези з текстильних матеріалів;

у період дії надзвичайного або воєнного стану в Україні на підставі моєї заяви суб'єкт господарювання може надсилати засобами поштового зв'язку індивідуальні засоби реабілітації, крім тих, що виготовлені при первинному протезуванні;

право на забезпечення індивідуальними засобами реабілітації зупиняється на наступний строк експлуатації виданих індивідуальних засобів реабілітації у разі виявлення фактів продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету індивідуальних засобів реабілітації;

виявлення за результатами моніторингу стану індивідуальних засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисного пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування будь-якій особі протягом строку, на який індивідуальні засоби реабілітації видано, є підставою для відмови в забезпеченні індивідуальними засобами реабілітації на наступний строк;

я повідомлений(а) про те, що мені необхідно отримати систему протезів верхніх кінцівок, систему протезів нижніх кінцівок, систему ортезів шарнірних на верхні кінцівки, систему ортезів шарнірних на нижні кінцівки протягом шести місяців із дня їх виготовлення, інші індивідуальні засоби реабілітації - протягом чотирьох місяців із дня їх виготовлення. Після спливу цього терміну такі вироби підлягають демонтажу або списанню в установленому порядку.

Заявку та документи на __ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ____.

___________________ / _________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

** Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату з питань подолання

складних життєвих обставин

Марія САКУТА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

________________________________________________

(найменування суб'єкта господарювання)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує особу):

серія (за наявності) ___________ N _________________,

виданий ________________________________________

________________________________________________

(ким, дата)

реєстраційний номер облікової картки платника

податків*: ______________________________________

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

законного представника / уповноваженої особи)

________________________________________________

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): ___________________________________

________________________________________________

(номер телефону заявника)

________________________________________________

(додатковий номер телефону заявника / уповноваженої особи)

електронна адреса ________________________________

Заявка**

про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням

Прошу забезпечити ___________________________________________________________________,

(найменування виробу)

враховуючи мій зріст ______________________ (см) та мою вагу ________________________ (кг).

Повідомляю, що я не забезпечувався(лась) ________________________________________________

(найменування виробу)

за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги.

забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням (далі - технічний засіб реабілітації), надання послуг з їх гарантійного та післягарантійного ремонту, технічного обслуговування крісел колісних підвищеної надійності та функціональності здійснюється згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю із суб'єктом господарювання в межах відповідних коштів, передбачених у державному бюджеті за програмою "Соціальний захист осіб з інвалідністю" в порядку черговості;

якщо суб'єкт господарювання відмовився від виготовлення технічного засобу реабілітації, я маю право звернутися до іншого суб'єкта господарювання із заявкою про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням (далі - Заявка);

суб'єкт господарювання підбирає технічні засоби

реабілітації згідно з Порядком призначення технічних засобів реабілітації відповідно до функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, учасника антитерористичної операції, затвердженим наказом Міністерства соціальної політики України від 17 березня 2021 року N 134, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 01 квітня 2021 року за N 429/36051;

у разі забезпечення кріслом колісним суб'єкт господарювання зобов'язаний надати мені послуги з адаптації, освоєння, догляду та обслуговування зазначеного крісла колісного, в інших випадках послуги з адаптації та освоєння технічних засобів реабілітації надаються в разі потреби;

після закінчення гарантійного строку експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов'язаний(а) надавати його суб'єкту господарювання для технічного обслуговування кожні два роки. Суб'єкт господарювання зобов'язаний брати в мене таке крісло колісне для подальшого технічного обслуговування та ремонту (в разі потреби);

у разі зміни показань у період між поданням Заявки та фактичним виготовленням замовленого технічного засобу реабілітації я можу відмовитися від нього та замовити інший;

у разі отримання мною технічного засобу реабілітації, що не відповідає вимогам, зазначеним в анкеті на виготовлення (забезпечення) технічних засобів реабілітації, територіальне відділення Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю у моїй присутності складає акт про непридатність такого технічного засобу реабілітації до експлуатації. Такий технічний засіб реабілітації повертається суб'єкту господарювання, а мені позачергово видається аналогічний технічний засіб реабілітації за рахунок коштів суб'єкта господарювання;

право на забезпечення технічними засобами реабілітації зупиняється на наступний строк експлуатації виданих технічних засобів реабілітації у разі виявлення фактів продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету технічних засобів реабілітації;

виявлення за результатами моніторингу стану технічних засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисного пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування будь-якій особі протягом строку, на який технічні засоби реабілітації видано, є підставою для відмови в забезпеченні технічними засобами реабілітації на наступний строк.

Заявку та документи на __ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ____.

___________________ / _________________ Ознайомився(лась) ______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

** Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату з питань подолання

складних життєвих обставин

Марія САКУТА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

________________________________________________

(найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує

особу):

серія (за наявності) ___________ N _________________,

виданий ________________________________________

________________________________________________

(ким, дата)

реєстраційний номер облікової картки платника

податків*: ______________________________________

________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

законного представника / уповноваженої особи)

________________________________________________

зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування): ___________________________________

________________________________________________

(номер телефону заявника)

________________________________________________

(додатковий номер телефону заявника / уповноваженої особи)

електронна адреса ________________________________

Заявка**

про проведення ремонту засобу реабілітації

Прошу провести гарантійний / післягарантійний ремонт _____________________________________

(необхідне підкреслити) (найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку з ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Мене ознайомлено із тим, що:

сумарний розмір видатків на ремонт і технічне обслуговування засобів реабілітації за весь період експлуатації не може перевищувати 70 відсотків граничної ціни засобу, встановленої Мінсоцполітики на дату подання заявки про проведення ремонту засобу реабілітації, з урахуванням трикратного збільшення граничної ціни для військовослужбовців. При цьому до видатків на ремонт крісел колісних з електроприводом або електроскутерів вартість заміни акумуляторів не включається;

післягарантійний ремонт крісел колісних з електроприводом або електроскутерів у частині заміни акумуляторів проводиться суб'єктом господарювання один раз на два роки (залежно від моделі засобу пересування не більше однієї / двох одиниць);

я можу звернутися із заявкою про проведення післягарантійного ремонту засобу реабілітації за кошти державного бюджету в разі дотримання мною умов його експлуатації, зазначених у договорі про обслуговування засобу реабілітації;

післягарантійному ремонту підлягають засоби реабілітації, гарантійний строк експлуатації або зберігання яких закінчився;

засоби реабілітації, отримані за кордоном, підлягають ремонту суб'єктами господарювання в Україні за рахунок коштів державного бюджету незалежно від строку, на який їх видано;

ремонт засобу реабілітації, гарантійний строк експлуатації якого не закінчився, проводиться суб'єктом господарювання, який забезпечив мене цим виробом, за рахунок коштів такого суб'єкта господарювання (крім випадків заміни приймальної гільзи (куксоприймача) у разі зміни моїх антропометричних даних та пошкодження засобу реабілітації внаслідок дії непереборної сили (пожежа, повінь, землетрус, бомбардування, авіаудари та інші збройні напади під час військової агресії Російської Федерації проти України тощо) на підставі витягу з Єдиного державного реєстру досудових розслідувань у таких випадках ремонт проводиться за рахунок коштів державного бюджету);

у разі неможливості проведення ремонту засобу реабілітації суб'єктом господарювання, який забезпечив мене таким засобом реабілітації, у зв'язку з припиненням діяльності суб'єкта господарювання на період надзвичайного або воєнного стану, оголошеного в Україні або окремих її місцевостях, ремонт засобу реабілітації, гарантійний строк експлуатації якого не закінчився, проводиться іншим суб'єктом господарювання за рахунок

коштів державного бюджету;

у разі заміни комплектувальних виробів під час післягарантійного ремонту протезного виробу строк експлуатації виробу продовжується для протезів нижніх кінцівок (протезів гомілки - стопи, протезів стегна - стопи та механізму колінного), якими забезпечено осіб, яким установлено I - II ступінь функціональних можливостей, на один рік з дати видачі протезного виробу після ремонту, осіб, яким установлено III - IV ступінь функціональних можливостей, - на два роки, для протезів верхніх кінцівок - на один рік;

технічне обслуговування або ремонт засобу реабілітації проводиться у строк не більше ніж один місяць з дати надходження щомісячних бюджетних асигнувань у межах створених попередніх замовлень;

у разі отримання мною нового засобу реабілітації післягарантійний ремонт раніше виданого засобу за рахунок коштів державного бюджету не проводиться;

Заявку прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ______________________.

___________ /_________________________ Ознайомився(лась) _______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

---------------------------------------------- (лінія відрізу) -------------------------------------------------

Заявку прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ______________________.

Вартість виробу ______________________ грн _____ коп.

___________ /_________________________ Ознайомився(лась) _______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, (підпис заявника / законного представника /

що прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

** Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату з питань подолання

складних життєвих обставин

Марія САКУТА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

05 березня 2024 року N 80-Н

Замовлення* N ________

на ортези на хребет

Дата ____________

До електронної особової справи N

___________

Загальні відомості про особу

Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) ___________________________________________

Дата народження ____________

Паспорт громадянина України (інший документ, що посвідчує особу): серія (за наявності) ________

N ____________, виданий _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(ким, дата)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків**: _________________________________

Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування) _______________________________

_____________________________________________________________________________________

Контактні телефони ______________________ Електронна адреса ____________________________

Стать:

чоловіча

жіноча

Зріст ________ см