Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти

Тип: Наказ

№ 775

Дата: 21 червня 2023 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.06.2023

м. Київ

N 775

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

07 липня 2023 р. за N 1156/40212

Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти

Відповідно до статті 44 Закону України "Про вищу освіту", статті 43 Закону України "Про фахову передвищу освіту", абзацу вісімнадцятого частини першої статті 64 Закону України "Про освіту"

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) форму N Н-1.01.1.1;

2) форму N Н-1.01.1.2;

3) форму N Н-1.01.2.1;

4) форму N Н-1.01.2.2;

5) форму N Н-1.01.2.3;

6) форму N Н-1.01.3.1;

7) форму N Н-1.01.4.1;

8) форму N Н-1.01.4.2;

9) форму N Н-1.01.5.1;

10) форму N Н-1.01.6.1;

11) форму N Н-1.03.1;

12) форму N Н-1.03.2;

13) форму N Н-1.03.3;

14) форму N Н-1.03.4;

15) форму N Н-1.02;

16) форму N Н-2.01;

17) форму N Н-3.01;

18) форму N Н-4.01;

19) форму N Н-5.01.

2. Встановити, що форми документів, зазначені в пункті 1 цього наказу, застосовуються з 2023/2024 навчального року.

3. Визнати такими, що втратили чинність:

наказ Міністерства освіти і науки України від 13 квітня 2020 року N 511 "Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 04 травня 2020 року за N 393/34676;

наказ Міністерства освіти і науки України від 23 червня 2022 року N 583 "Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 20 липня 2022 року за N 810/38146.

4. Директорату фахової передвищої, вищої освіти (Шаров О.) подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України у встановленому законодавством порядку.

5. Департаменту забезпечення документообігу, контролю та інформаційних технологій (Єрко І.) зробити відмітку у справах архіву у встановленому порядку.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Винницького М.

7. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

Оксен ЛІСОВИЙ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.1.1

Пріоритетність ______

Керівнику _____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника _____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за _________________________

(очна (денна, вечірня), заочна, дистанційна, мережева)

формою здобуття освіти для здобуття ступеня _______________________________ на основі повної

(молодший бакалавр, бакалавр, магістр)

загальної середньої освіти, конкурсна пропозиція __________________________________________,

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

_____________________________________________________________________________________

спеціальність _________________________________________________________________________

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або

спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 223, 226, 227, 271, 275)

за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).

Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення.

Про себе повідомляю:

Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: ніколи не здобувався вже здобутий раніше вже здобувався раніше (навчання не завершено)

Закінчив(ла) __________________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

___________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _______________________

з/п

Вступне випробування

Рік

Бал

з/п

Складова конкурсного бала

Бал

20__

Бал за успішне закінчення підготовчих курсів за 200-бальною шкалою

20__

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти: користуюсь не користуюсь

Спеціальними умовами на здобуття вищої освіти за державним (регіональним) замовленням:

користуюсь не користуюсь

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую не потребую

Стать: чоловіча жіноча

Громадянство: Україна інша країна: __________________________________________________

Дата і місце народження: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Місце проживання: вулиця _______________________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ____________________, район ________________, область __________________, індекс _____________, домашній, мобільний телефони _____________________________________, електронна пошта _______________________________

Місце проживання зареєстроване (задеклароване)* у населеному пункті на території активних бойових дій / території можливих бойових дій / території тимчасова окупація якої Російською Федерацією завершилась після 24 лютого 2022 року / тимчасово окупованій території / території населених пунктів на лінії зіткнення та адміністративної межі або переселилися з неї після 01 січня 2023 року: так ні

____________

* у разі обрання "так", зазначається місце реєстрації, якщо воно відрізняється від місця проживання

____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація: ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Попереджений(а) про зобов'язання подання військово-облікового документа (для громадян України: для призовників - посвідчення про приписку до призовних дільниць; для військовозобов'язаних - військового квитка або тимчасового посвідчення військовозобов'язаного; для резервістів - військового квитка) під час виконання умов до зарахування у порядку та в строки встановлені Правилами прийому закладу освіти. У разі неподання військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України наступних персональних даних: прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України).

З Правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої

програми ознайомлений(а).

Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.

"___" ____________ 20__ року

_______________________________

(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття ступеня молодшого бакалавра, бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань) на основі повної загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає в електронній формі.

2. Заяви, подані в електронній формі в особистому електронному кабінеті вступника, мають бути підписані вступником шляхом накладання кваліфікованого електронного підпису або роздруковані в приймальній комісії та особисто підписані вступником.

3. У поле "Додаткова інформація" вступником можуть вноситися додаткові дані, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, квотами.

У поле також вноситься інформація щодо:

наявності права на повторне безоплатне здобуття вищої освіти;

наявності права на зарахування по 200 балів з двох вступних випробувань як члену збірних команд України, що брали участь у міжнародних олімпіадах, перелік яких визначено Міністерством освіти і науки України, учаснику Олімпійських, Паралімпійських і Дефлімпійських ігор за поданням Міністерства молоді та спорту України;

наявності права на зарахування додаткових 10 балів для призерів та переможців чемпіонату Європи та чемпіонату Світу (у тому числі серед школярів), всесвітньої Гімназіади, переможців чемпіонатів України (з олімпійських видів спорту) у разі вступу на навчання за спеціальностями 014 "Середня освіта (Фізична культура)" та 017 "Фізична культура і спорт".

4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.

Генеральний директор директорату

фахової передвищої, вищої освіти

Олег ШАРОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.1.2

Пріоритетність ___

Керівнику ____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника ____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________

(очна (денна, вечірня), заочна, дистанційна, мережева)

формою здобуття освіти для здобуття ступеня _____________________________________________

(молодший бакалавр, бакалавр або магістр)

на основі освітнього ступеня молодшого бакалавра, освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра / освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста

конкурсна пропозиція _________________________________________________________________,

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

спеціальність/ ________________________________________________________________________,

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей

або спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 226, 227, 271,

275)

_____________________________________________________________________________________

(назва спеціалізації та/або освітньої програми державною мовою)

Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).

Наявний ваучер виданий центром зайнятості для підготовки на наступному рівні освіти за такою спеціальністю (згідно з переліком професій, спеціальностей, для навчання за якими може бути виданий ваучер, затвердженим Мінекономіки): так (N ___________) ні

Про себе повідомляю

Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)

Закінчив(ла) __________________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

______________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ____________________

з/п

Вступне випробування

Рік

Бал

з/п

Складова конкурсного бала

Бал

20__

Бал за успішне закінчення підготовчих курсів за 200-бальною шкалою

20__

Спеціальними умовами на здобуття вищої освіти за державним (регіональним) замовленням:

користуюсь не користуюсь

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую не потребую

Стать: чоловіча жіноча

Громадянство: Україна інша країна: __________________________________________________

Дата і місце народження: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Місце проживання: вулиця __________________________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ___________________, район _______________, область ____________________, індекс _____________, домашній, мобільний телефони _____________________________________, електронна пошта _______________________________

____________

* у разі обрання "так", зазначається місце реєстрації, якщо воно відрізняється від місця проживання

____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація: ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

разі неподання військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України наступних персональних даних: прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті громадянина України).

З Правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).

"___" ____________ 20__ року

_______________________________

(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття ступеня молодшого бакалавра, бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань) на основі освітнього ступеня молодшого бакалавра, освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра / освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста. Форму заповнює вступник і особисто подає в електронній формі.

У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою. У поле також вноситься інформація про наявність права на повторне безоплатне здобуття ступеня вищої освіти.

3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.

Генеральний директор директорату

фахової передвищої, вищої освіти

Олег ШАРОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.2.1

Керівнику ____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника ____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за денною формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової загальної середньої освіти,

конкурсна пропозиція _________________________________________________________________,

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

спеціальність _________________________________________________________________________

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей

або спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 271, 275)

Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця

державного або регіонального замовлення.

Про себе повідомляю

Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста / освітньо-професійний ступінь фахового молодшого бакалавра за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)

Закінчив(ла) __________________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

______________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ____________________

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти:

користуюсь ; не користуюсь

Спеціальними умовами на здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за державним замовленням : користуюсь ; не користуюсь

Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув базову загальну середню освіту в закладі освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; ні

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую . Стать: чоловіча ;

жіноча

Громадянство: Україна ; інша країна: _____________________________________________________

Дата і місце народження: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ___________________, район ________________________, область ___________________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ________________________________________, електронна пошта ______________________________________

____________

* у разі обрання "так", зазначається місце реєстрації, якщо воно відрізняється від місця проживання

____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).

"___" ____________ 20__ року

_______________________________

(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу освіти.

2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, квотами. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-професійний ступінь фахового молодшого бакалавра.

3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.

Генеральний директор

директорату

фахової передвищої, вищої освіти

Олег ШАРОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.2.2

Керівнику ____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника ____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за _________________________

(очна (денна, вечірня), заочна, дистанційна, мережева)

формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі повної загальної середньої освіти,

конкурсна пропозиція __________________________________________________________________,

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

спеціальність __________________________________________________________________________

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей

або спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 271, 275)

Про себе повідомляю:

Закінчив(ла) __________________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

_____________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _____________________

з/п

Вступне випробування

Рік

Бал

з/п

Складова конкурсного бала

Бал

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти:

користуюсь ; не користуюсь

Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув повну загальну середню освіту в закладі освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; н і

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую не потребую . Стать: чоловіча ;

жіноча

Громадянство: Україна ; інша країна: ______________________________________________________

Дата і місце народження: _______________________________________________________________

Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ____________________, район _________________________, область ______________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони _______________________________________, електронна пошта _____________________________________

тимчасово окупованій території / території населених пунктів на лінії зіткнення та адміністративної межі або переселилися з неї після 01 січня 2023 року: так ні

____________

* у разі обрання "так", зазначається місце реєстрації, якщо воно відрізняється від місця проживання

____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація: _________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання, право на вступ за співбесідою, іспитами, квотою є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).

"___" ____________ 20__ року

_______________________________

(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі повної загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і подає особисто в електронній або паперовій формі до приймальної комісії закладу освіти.

2. Заяви, отримані в електронній формі, мають бути роздруковані в приймальній комісії і особисто підписані та доповнені вступником під час подання оригіналів документів.

3. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, іспитами, квотами. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра.

4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.

Генеральний директор директорату

фахової передвищої, вищої освіти

Олег ШАРОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.2.3

Керівнику ____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника ____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________

(очна (денна, вечірня), заочна, дистанційна, мережева)

формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі освітньо-кваліфікаційного рівня (ступеня фахової передвищої, вищої освіти)

____________________________________________________________________________________,

(кваліфікований робітник, молодший спеціаліст, ступінь фахової передвищої, вищої освіти)

конкурсна пропозиція _________________________________________________________________,

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

спеціальність _________________________________________________________________________

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей

або спеціалізації спеціальностей 014,

015, 035, 271, 275)

Про себе повідомляю

________________ _____________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, спеціальність, рік закінчення здобуття освіти за освітньо-кваліфікаційним

рівнем / освітньо-професійним ступенем, якщо вступник здобув чи здобуває відповідний рівень/ступінь)

Вступаю на основі _____________________________________________________________________

(освітньо-кваліфікаційний рівень, освітній ступінь, повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

_______________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ___________________

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую .

Стать: чоловіча ; жіноча

Громадянство: Україна ; інша країна: ______________________________________________________

Наявність повної загальної середньої освіти: ні так, закінчив(ла) __________________________

____________________________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення, серія та номер документа)

Дата і місце народження: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ___________________, район _______________________, область ____________________________, індекс __________, домашній, мобільний телефони ________________________________________, електронна пошта ___________________________________

____________

* у разі обрання "так", зазначається місце реєстрації, якщо воно відрізняється від місця проживання

_____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ року

_______________________________

(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття

освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі освітньо-кваліфікаційного рівня кваліфікованого робітника, молодшого спеціаліста або ступенів фахової передвищої, вищої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу освіти.

2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра.

3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.

Генеральний директор директорату

фахової передвищої, вищої освіти

Олег ШАРОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.3.1

Пріоритетність ______

Керівнику ____________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника ____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за _________________________

(очна (денна, вечірня), заочна, дистанційна, мережева)

формою здобуття освіти для здобуття ступеня ______________________________________________,

(молодший бакалавр, бакалавр, магістр)

конкурсна пропозиція __________________________________________________________________,

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

спеціальність _________________________________________________________________________,

(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей

або спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 223, 226, 227, 271, 275)

на основі _____________________________________________________________________________

(назва освітнього ступеня / освітньо-кваліфікаційного рівня)

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)

_____________________________________________________________________________________

(повне найменування закладу освіти, рік закінчення, назва спеціальності, спеціалізації, освітньої програми)

_____________________________________________________________________________________

________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) __________________

Вступне випробування

Рік

Бал

Вступне випробування

Рік

Бал

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти: користуюсь ; не користуюсь

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую; не потребую .

Стать: чоловіча; жіноча

Громадянство:

Україна ; інша країна: ______________________________________________________

Дата і місце народження: _______________________________________________________________

Місце проживання: вулиця ___________________, будинок ____, квартира ____,

місто/селище/село ________________, район _______________________, область

_______________________________,

індекс __________, домашній, мобільний телефони _________________________________________,

електронна пошта ____________________

____________

* у разі обрання "так", зазначається місце реєстрації, якщо воно відрізняється від місця проживання

_____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація:

_____________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови участі у конкурсі, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання, національного мультипредметного тесту, єдиного вступного випробування, єдиного фахового вступного випробування, вступних випробувань, що проводяться з використанням організаційно-технологічних процесів здійснення зовнішнього незалежного оцінювання для вступу на другий (магістерський) рівень вищої освіти, є підставою для скасування наказу про моє зарахування на навчання.

"___" ____________ 20__ року

_______________________________

(підпис)

Примітки:

1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі для здобуття вищої освіти за ступенем молодшого бакалавра, бакалавра, магістра на основі здобутого ступеня бакалавра, магістра або освітньо-кваліфікаційного рівня спеціаліста та на основі повної загальної середньої освіти (для осіб, які здобули раніше такий самий або вищий ступінь (рівень) або здобувають його не менше одного року та виконують у повному обсязі індивідуальний навчальний план). Форму заповнює вступник і особисто подає в електронній формі.

або роздруковані в приймальній комісії та особисто підписані вступником.

3. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, в тому числі інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття вищої освіти.

4. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.

Генеральний директор директорату

фахової передвищої, вищої освіти

Олег ШАРОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України

21 червня 2023 року N 775

Форма N Н-1.01.4.1

Спеціальні умови

щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти

(номер / шифр особової справи вступника)

Категорії вступників

Спеціальні умови

Особи з інвалідністю внаслідок війни відповідно до пунктів 10 - 14 статті 7 Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту"

Проходження вступних випробувань у формі співбесіди або творчого конкурсу

Зарахування за результатами позитивної оцінки співбесіди або творчого конкурсу на місця державного або регіонального замовлення (за умови участі у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення)

Особи, яким Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" надано право на прийом без екзаменів до державних закладів вищої освіти за результатами співбесіди

Проходження вступних випробувань у формі співбесіди або творчого конкурсу

Особи з інвалідністю, які неспроможні відвідувати заклад освіти (за наявності рекомендації на навчання від органів охорони здоров'я та соціального захисту населення)

Проходження вступних випробувань у формі співбесіди або творчого конкурсу

Особи, визнані постраждалими учасниками Революції Гідності, учасниками бойових дій відповідно до Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту", у тому числі ті з них, які проходять військову службу (крім військовослужбовців строкової служби) в порядку, визначеному відповідними положеннями про проходження військової служби громадянами України

При вступі на основі ПЗСО, НРК5: проходження вступних випробувань у формі співбесіди замість результатів НМТ або творчого конкурсу або використання результатів ЗНО чи НМТ

При вступі на основі ПЗСО, НРК5: зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1

При вступі на основі НРК6, НРК7: проходження вступних випробувань у формі співбесіди з іноземної мови замість ЄВІ, фахового іспиту замість ЄФВВ

Особи, яким відмовлено в реєстрації для участі в 2023 році в національному мультипредметному тесті (НМТ), єдиному вступному іспиті (ЄВІ), єдиному фаховому вступному випробуванні (ЄФВВ) через неможливість створення особливих (спеціальних) умов, що створюються для осіб з особливими освітніми потребами в пунктах проведення зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України та Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1708/29838

При вступі на основі ПЗСО, НРК5: зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1

Особи, яким на запит щодо можливості створення спеціальних умов для проходження національному мультипредметному тесті (НМТ), єдиному вступному іспиті (ЄВІ), єдиному фаховому

вступному випробуванні (ЄФВВ) Українським центром оцінювання якості освіти надано відмову в їх створенні через відсутність організаційно-технологічних можливостей (за умови внесення до картки фізичної особи відповідного витягу з протоколу засідання регламентної комісії при регіональному центрі оцінювання якості освіти та медичного висновку, у якому зазначено про необхідність створення певних умов для проходження НМТ, медичного висновку, у якому зазначено про необхідність створення певних умов для складання ЄВІ, ЄФВВ)

При вступі на основі ПЗСО, НРК5: зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1

Особи з інвалідністю або діти з інвалідністю, які в 2023 році не брали участі в основних та додаткових сесіях національного мультипредметного тесту (НМТ), єдиного вступного іспиту (ЄВІ), єдиного фахового вступного випробування (ЄФВВ) через наявність захворювання або патологічного стану, зазначеного в Переліку захворювань та патологічних станів, що можуть бути перешкодою для проходження зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1707/29837

При вступі на основі ПЗСО, НРК5: зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-1

Військовослужбовці, поліцейські, рятувальники, особи рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби при вступі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб до вищих військових навчальних закладів, закладів вищої освіти зі специфічними умовами навчання та військових навчальних підрозділів закладів вищої освіти (тільки під час вступу на навчання для здобуття ступеня магістра на основі НРК6 та НРК7)

При вступі на навчання для здобуття ступеня магістра на основі НРК6, НРК7: проходження вступних випробувань у формі співбесіди з іноземної мови замість ЄВІ, фахового іспиту замість ЄФВВ

Особи, місцем проживання яких є тимчасово окупована територія, територія населених пунктів на лінії зіткнення (які не зареєстровані як внутрішньо переміщені особи) або переселилися з неї після 01 січня 2023 року

При вступі на основі ПЗСО, НРК5: зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-2

Особи, місце проживання яких зареєстровано (задекларовано) в населених пунктах, віднесених до території активних бойових дій станом на 01 липня 2023 року, або тимчасова окупація яких Російською Федерацією завершилась після 24 лютого 2022 року, або які переселилися з неї після 24 лютого 2023 року

Зарахування за державним або регіональним замовленням у межах квоти-2

Особи з інвалідністю або діти з інвалідністю, які в 2023 році брали участь в основних та додаткових сесіях НМТ, ЄВІ, ЄФВВ у яких наявне захворювання або патологічний стан, зазначений в Переліку захворювань та патологічних станів, що можуть бути перешкодою для проходження зовнішнього незалежного оцінювання, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України від 29 серпня 2016 року N 1027/900, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 27 грудня 2016 року за N 1707/29837