Про затвердження Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ЗАКОРДОННИХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

12.04.2023

м. Київ

N 419/165

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

13 червня 2023 р. за N 986/40042

Про затвердження Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

Відповідно до частини першої статті 40, частини третьої статті 571 Закону України "Про освіту", Указу Президента України від 24 лютого 2022 року N 64 "Про введення воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 24 лютого 2022 року N 2102-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про введення воєнного стану в Україні", Указу Президента України від 14 березня 2022 року N 133 "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 15 березня 2022 року N 2119-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", Указу Президента України від 18 квітня 2022 року N 259 "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 21 квітня 2022 року N 2212-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", Указу Президента України від 17 травня 2022 року N 341 "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 22 травня 2022 року N 2263-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", Указу Президента України від 12 серпня 2022 року N 573 "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 15 серпня 2022 року N 2500-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", Указу Президента України від 06 лютого 2023 року N 58 "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 07 лютого 2023 року N 2915-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", Указу Президента України від 01 травня 2023 року N 254 "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", затвердженого Законом України від 02 травня 2023 року N 3057-IX "Про затвердження Указу Президента України "Про продовження строку дії воєнного стану в Україні", пункту 8 Положення про Міністерство освіти і науки України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 жовтня 2014 року N 630, пункту 9 Положення про Міністерство закордонних справ України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 березня 2016 року N 281, Порядку замовлення документів про базову середню освіту та повну загальну середню освіту, видачі та обліку їх карток, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 10 грудня 2003 року N 811, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 16 лютого 2004 року за N 201/8800 (у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 13 серпня 2007 року N 737), Порядку замовлення, виготовлення, видачі та обліку документів про професійну (професійно-технічну) освіту державного зразка, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 02 квітня 2015 року N 387, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 16 квітня 2015 року за N 426/26871 (у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 15 грудня 2021 року N 1380), з метою забезпечення видачі документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту випускникам закладів освіти в умовах воєнного стану в Україні

НАКАЗУЄМО:

1. Затвердити Порядок міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні, що додається.

2. Директорату дошкільної, шкільної, позашкільної та інклюзивної освіти (Єресько О.), Департаменту забезпечення документообігу, контролю

та інформаційних технологій (Єрко І.) Міністерства освіти і науки України забезпечити виконання цього наказу.

3. Управлінню закордонного українства та гуманітарного співробітництва Міністерства закордонних справ України (Огнівець І.) довести цей наказ до відома керівників закордонних дипломатичних установ України, Управлінню електронного діловодства та цифровізації архіву Міністерства закордонних справ України (Діденко А.) забезпечити передачу отриманих від Міністерства освіти і науки України документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту до закордонних дипломатичних установ України для їх подальшого вручення здобувачам освіти.

4. Директорату дошкільної, шкільної, позашкільної та інклюзивної освіти Міністерства освіти і науки України (Єресько О.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування, діє протягом періоду дії воєнного стану в Україні та протягом тридцяти днів з дня його припинення або скасування.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра освіти і науки України відповідно до розподілу функціональних обов'язків та державного секретаря Міністерства закордонних справ України Банькова О.

Міністр освіти і науки України

Оксен ЛІСОВИЙ

Міністр закордонних справ України

Дмитро КУЛЕБА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства освіти і науки України, Міністерства закордонних справ України

12 квітня 2023 року N 419/165

Порядок

міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

1. Цим Порядком на період дії воєнного стану в Україні та протягом тридцяти днів з дня його припинення або скасування визначається механізм взаємодії органів виконавчої влади, спрямованої на забезпечення вручення особам, які тимчасово перебувають за межами України (далі - випускники), документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту та додатків до них (далі - документи про освіту), виданих закладами освіти впродовж дії воєнного стану в Україні, оголошеного у встановленому порядку.

2. У цьому Порядку терміни вживаються у значеннях, наведених в Законі України "Про повну загальну середню освіту", Законі України "Про професійну (професійно-технічну) освіту", Порядку замовлення документів про базову середню освіту та повну загальну середню освіту, видачі та обліку їх карток, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України від 10 грудня 2003 року N 811, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 16 лютого 2004 року за N 201/8800 (у редакції наказу Міністерства освіти і науки України 13 серпня 2007 року N 737) та Порядку замовлення, виготовлення, видачі та обліку документів про професійну (професійно-технічну) освіту державного зразка, затвердженому наказом Міністерства освіти і науки України від 02 квітня 2015 року N 387, зареєстрованому у Міністерстві юстиції України 16 квітня 2015 року за N 426/26871 (у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 15 грудня 2021 року N 1380).

3. Міжвідомчу взаємодію з метою організації надання випускникам документів про освіту здійснюють МОН, МЗС, органи управління у сфері освіти обласних, Київської міської державних адміністрацій (далі - органи управління у сфері освіти), закордонні дипломатичні установи України (далі - ЗДУ).

4. Міжвідомча взаємодія на загальнодержавному рівні в Україні координується МОН, а за її межами - МЗС. Департаменти (управління) освіти обласних, Київської міської державних адміністрацій (далі - департаменти освіти) є регіональними координаторами міжвідомчої взаємодії з питань організації вручення випускникам документів про освіту в Україні. ЗДУ організовують вручення випускникам документів про освіту в країні перебування (відповідальності).

5. Організація вручення випускникам документів про освіту в ЗДУ здійснюється на підставі заяви (додаток

1), яка подається до закладу загальної середньої освіти / професійної (професійно-технічної) освіти, який замовив документ про освіту. Заява (її сканована копія чи фотокопія) подається одним з батьків, опікуном, іншим законним представником здобувача освіти або повнолітнім здобувачем освіти (далі - заявник) у паперовій або електронній формі. Заява зберігається у закладі загальної середньої освіти / закладі професійної (професійно-технічної) освіти протягом трьох років.

6. Керівник закладу загальної середньої освіти на підставі заяв, що надійшли до закладу загальної середньої освіти, кожний документ про базову середню / повну загальну середню освіту разом з додатком, відзнаками (за наявності) та копією заяви випускника вкладає у окремий конверт. Конверт опечатується (за наявності печатки) у закладі загальної середньої освіти та оформляється згідно з додатком 2.

У закладі загальної середньої освіти формуються пакети документів окремо по кожній ЗДУ та разом із реєстром у двох примірниках відповідно до додатка 3, не пізніше п'яти робочих днів з дня, наступного після дати отримання заяви випускника, направляються до органу управління у сфері освіти територіальної громади (далі - управління освіти). Один примірник реєстру залишається у закладі загальної середньої освіти, другий - передається управлінню освіти для подальшої передачі відповідним органам.

Керівник закладу професійної (професійно-технічної) освіти на підставі заяв, що надійшли до закладу професійної (професійно-технічної) освіти, кожний документ про повну загальну середню / професійну (професійно-технічну) освіту разом з додатком, відзнаками (за наявності) та копією заяви випускника вкладає у окремий конверт. Конверт опечатується (за наявності печатки) у закладі професійної (професійно-технічної) освіти та оформляється згідно з додатком 2.

У закладі професійної (професійно-технічної) освіти формуються пакети документів про освіту окремо по кожній ЗДУ та разом із реєстром у двох примірниках відповідно до додатка 4, не пізніше п'яти робочих днів з дня, наступного після дати отримання заяви, направляє їх до департаменту освіти. Один примірник реєстру залишається у закладі професійної (професійно-технічної) освіти, другий - передається департаменту освіти для подальшої передачі відповідним органам.

7. У книзі (журналі) обліку і видачі документів про освіту робиться запис

"надіслано до _________________________________________________________________________

(найменування закордонної дипломатичної установи України)

для вручення відповідно до заяви (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) випускника)".

8. Управління освіти складає акт про отримання із закладу загальної середньої освіти пакету документів про освіту по кожній ЗДУ в двох примірниках (для закладу освіти та управління освіти) відповідно до додатку 5, не пізніше трьох робочих днів з дня, наступного після дати отримання пакету документів формує пакети документів окремо по кожній ЗДУ та разом із реєстрами закладів загальної середньої освіти та реєстром згідно з додатком 6 у двох примірниках направляє їх до департаменту освіти. Один примірник реєстру залишається в управлінні освіти, другий - передається департаменту освіти.

9. Департамент освіти складає акт про отримання з управління освіти / закладу професійної (професійно-технічної) освіти пакету документів про освіту в двох примірниках (для управління освіти/закладу професійної (професійно-технічної) освіти та департаменту освіти відповідно до додатка 7, не пізніше трьох робочих днів з дня, наступного після дати отримання пакету документів формує пакети документів окремо по кожній ЗДУ та разом із реєстрами закладів освіти та реєстром згідно з додатком 8 направляє їх до МОН. Один примірник реєстру залишається в департаменті освіти, другий - передається МОН.

10. МОН складає акт про отримання з департаменту освіти пакету документів про освіту в двох примірниках відповідно до додатку 9, не пізніше трьох робочих днів з дня, наступного після дати отримання пакету документів формує

пакети документів по кожній ЗДУ окремо та разом з супровідним листом на МЗС (в копії ЗДУ), копіями реєстрів документів про освіту закладів освіти (додаток 3) та реєстром службових пакувань з документами про освіту, опечатаних закладами освіти, що передаються МОН до МЗС для направлення до ЗДУ (додаток 10) дипломатичною поштою (у тому числі ad hoc). Пакет документів для передачі МЗС оформляється в установленому законодавством порядку.

Службові пакування, які передано до МЗС для передачі до ЗДУ, в МЗС не розпаковуються. Конверти, оформлені з порушенням вимог даного Порядку, МЗС повертає до МОН.

11. МЗС в установленому порядку направляє дипломатичною поштою службові пакування до ЗДУ.

12. Вручення документів про освіту випускникам або їх законним представникам здійснюється ЗДУ під розписку згідно з додатком 11. ЗДУ складає акти про отримання та вручення документів про освіту (у двох примірниках: один для МОН, другий - залишається в ЗДУ), які надсилаються в МЗС разом із розписками про вручення документів про освіту. МЗС надсилає один примірник акта про вручення документів про освіту та розписки про вручення документів про освіту МОН. Розписки про вручення документів про освіту передаються МОН у зворотньому порядку відповідно департаменту освіти, управлінню освіти, закладу освіти. Заклад освіти підшиває розписки до книги (журналу) обліку і видачі документів про освіту. У ЗДУ копії розписок зберігаються протягом трьох років.

У разі, якщо заявником або законним представником протягом 6 місяців з дня отримання ЗДУ документів про освіту з тих чи інших причин (повернення в Україну, переїзд до іншої держави тощо) не отримано документ про освіту, ЗДУ повертає такі документи про освіту до МЗС, а МЗС у зворотньому порядку відповідно МОН, департаменту освіти, управлінню освіти, закладу освіти.

Генеральний директор директорату

дошкільної, шкільної, позашкільної

та інклюзивної освіти Міністерства

освіти і науки України

Олег ЄРЕСЬКО

Начальник Управління закордонного

українства та гуманітарного

співробітництва Міністерства

закордонних справ України

Інна ОГНІВЕЦЬ

Додаток 1

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 5)

ЗРАЗОК

Директору _______________________________

(найменування закладу освіти,

_________________________________________

село, смт, місто, територіальна громада,

_________________________________________

район, область або місто Київ)

_________________________________________

(власне ім'я, прізвище директора - якщо відомо)

від ______________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) випускника чи законного представника, який подає заяву)

ЗАЯВА

Прошу вручити в

_____________________________________________________________________________________

(найменування закордонної дипломатичної установи)

_____________________________________________________________________________________

(зазначити назву документа про освіту: свідоцтво про здобуття базової середньої освіти, свідоцтво про здобуття повної загальної середньої освіти, диплом кваліфікованого робітника, свідоцтво про присвоєння (підвищення) робітничої кваліфікації)

виготовлене на ім'я __________________________________________, "___" 20__ року народження,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) випускника)

адреса проживання в Україні та країні перебування:

_____________________________________________________________________________________

Повідомляю про засоби зв'язку з випускником:

_____________________________________________________________________________________

(контактний телефон в країні перебування, електронна поштової скринька, месенджери

тощо)

____________

(дата)

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Додаток 2

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 6)

ЗРАЗОК

Лицьовий бік

Зворотний бік

Додаток 3

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 6)

Реєстр документів про освіту

_____________________________________________________________________________________

(найменування закладу загальної середньої освіти, територіальна громада, район, область або м. Київ)

Найменування закордонної дипломатичної установи ____________________________________

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) випускника

Назва документа про освіту, його серія та номер, дата видачі

Назва додатка до документа про освіту, його серія та номер, дата видачі

Відзнаки

1

2

...

ВСЬОГО

Керівник закладу освіти

____________

(підпис)

________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 4

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 6)

Реєстр документів про освіту

_____________________________________________________________________________________

(найменування закладу професійної (професійно-технічної) освіти, село, смт, місто, район, область або м. Київ)

Найменування закордонної дипломатичної установи ________________________________

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) випускника

Назва документа про освіту, його серія та номер, дата видачі

Назва додатка до документа про освіту, його серія та номер, дата видачі

Відзнаки

1

2

...

ВСЬОГО

Керівник закладу освіти

____________

(підпис)

________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 5

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 8)

Акт про отримання документів про освіту

_____________________________________________________________________________________

(найменування органу управління у сфері освіти територіальної громади)

Усього отримано документів про освіту від закладу освіти:

________________________________________

Найменування закладу освіти

Кількість свідоцтв про здобуття базової середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про здобуття повної загальної середньої освіти (з додатками)

Кількість відзнак

Начальник управління освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Спеціаліст управління освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Керівник закладу освіти або

відповідальна особа

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 6

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 8)

Реєстр документів про освіту

_____________________________________________________________________________________

(найменування органу управління у сфері освіти територіальної громади)

N з/п

Найменування закордонної дипломатичної установи

Кількість свідоцтв про здобуття базової середньої освіти (з

додатками)

Кількість свідоцтв про здобуття повної загальної середньої освіти (з додатками)

Кількість відзнак

1

2

...

ВСЬОГО

Начальник органу управління у сфері

освіти територіальної громади

____________

(підпис)

________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 7

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 9)

Акт про отримання документів про освіту

_____________________________________________________________________________________

(найменування департаменту (управління) освіти і науки обласної, Київської міської державної адміністрації)

Усього отримано документів про освіту від органу управління у сфері освіти територіальної громади та/або закладу професійної (професійно-технічної) освіти:

________________________________________________________________________

Найменування органу управління у сфері освіти територіальної громади та/або закладу професійної (професійно-технічної) освіти

Кількість свідоцтв про здобуття базової середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про здобуття повної загальної середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про присвоєння (підвищення) робітничої кваліфікації (з додатками)

Кількість дипломів кваліфікованого робітника (з додатками)

Кількість відзнак

Керівник департаменту (управління)

освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Спеціаліст департаменту (управління)

освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Керівник органу управління у сфері

освіти територіальної громади

або відповідальна особа

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Керівник закладу професійної

(професійно-технічної) освіти

або відповідальна особа

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 8

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 9)

Реєстр документів про освіту

_____________________________________________________________________________________

(найменування департаменту (управління) освіти і науки обласної, Київської міської державної адміністрації)

N з/п

Найменування закордонної дипломатичної установи

Кількість свідоцтв про здобуття базової середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про здобуття повної загальної середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про присвоєння (підвищення) робітничої кваліфікації (з додатками)

Кількість дипломів кваліфікованого робітника (з додатками)

Кількість відзнак

1

2

...

ВСЬОГО

Керівник департаменту (управління)

освіти і науки

____________

(підпис)

________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 9

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 10)

Акт про отримання документів про освіту Міністерством освіти і науки України

Усього отримано документів про освіту від департаменту (управління) освіти і науки обласної, Київської міської державних адміністрацій:

_____________________________________________________________________________________

Найменування департаменту (управління) освіти і науки обласної, Київської міської державних адміністрацій

Кількість свідоцтв про здобуття базової середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про здобуття повної загальної середньої освіти (з додатками)

Кількість

свідоцтв про присвоєння (підвищення) робітничої кваліфікації (з додатками)

Кількість дипломів кваліфікованого робітника (з додатками)

Кількість відзнак

Начальник Головного управління

загальної середньої та дошкільної освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Генеральний директор директорату

професійної освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Начальник відділу взаємодії з місцевими органами влади

Головного управління загальної

середньої та дошкільної освіти

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

Керівник департаменту (управління)

освіти і науки або

відповідальна особа

____________

(підпис)

____________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 10

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 10)

Реєстр службових пакувань з документами про освіту, опечатаних закладами освіти, що передаються Міністерством освіти і науки України Міністерству закордонних справ України

для направлення до ____________________________________________

(найменування закордонної дипломатичної установи)

N з/п

Кількість свідоцтв про здобуття базової середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про здобуття повної загальної середньої освіти (з додатками)

Кількість свідоцтв про присвоєння (підвищення) робітничої кваліфікації (з додатками)

Кількість дипломів кваліфікованого робітника (з додатками)

Кількість відзнак

Всього

1

Заступник Міністра освіти і науки України

____________

(підпис)

________________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

Додаток 11

до Порядку міжвідомчої взаємодії з питань вручення здобувачам освіти, які перебувають за межами України, документів про базову середню, повну загальну середню та професійну (професійно-технічну) освіту, виданих в умовах воєнного стану в Україні

(пункт 12)

Розписка про отримання документа про освіту

Я, __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) випускника або законного представника)

отримав (отримала) в _________________________________________________________________

(найменування закордонної дипломатичної установи)

свідоцтво про базову середню освіту / свідоцтво про повну загальну середню освіту / свідоцтво про присвоєння (підвищення) робітничої кваліфікації / диплом кваліфікованого робітника

____________________________________________________________________________________

(серія, номер)

та додаток до нього ___________________________________________________________________

(серія, номер)

на ім'я ______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) випускника)

видані ______________________________________________________________________________

(найменування закладу загальної середньої / професійної (професійно-технічної) освіти)

Село / смт / місто / територіальна громада ________________________________________________

(назва)

район ______________________________________________________________________________

(назва)

область або місто Київ ________________________________________________________________

(зазначити)

____________

(підпис)

____________

(власне ім'я, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

____________