Про внесення змін до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

Тип: Постанова

№ 1302

Дата: 22 листопада 2022 р.

Статус: Втратив чинність

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 22 листопада 2022 р. N 1302

Київ

Про внесення змін до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

Кабінет Міністрів України постановляє:

1. Внести до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 13 липня 2016 р. N 445 (Офіційний вісник України, 2016 р., N 57, ст. 1974; 2019 р., N 20, ст. 678), зміни, що додаються.

2. Ця постанова набирає чинності з дня її опублікування, крім пунктів 4 і 8 змін, затверджених цією постановою, які набирають чинності через два місяці з дня опублікування цієї постанови.

Прем'єр-міністр України

Д. ШМИГАЛЬ

Інд. 75

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 22 листопада 2022 р. N 1302

ЗМІНИ,

що вносяться до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

1. Пункт 2 після слова "ліцензії" доповнити словами "для її отримання".

2. Пункт 5 викласти в такій редакції:

"5. Зміст та форми заяв про отримання, переоформлення ліцензії, зупинення та відновлення дії ліцензії повністю або частково, розширення або звуження провадження виду господарської діяльності, відомостей та опису документів, що додаються до відповідних заяв, наведено у додатках до цих Ліцензійних умов.".

3. Назву розділу "Документи, що подаються для отримання (переоформлення) ліцензії" викласти в такій редакції:

"Документи, що подаються для отримання ліцензії на провадження / розширення провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин".

4. Пункт 6 викласти в такій редакції:

"6. Здобувач ліцензії (ліцензіат) для її отримання подає у спосіб, передбачений частиною першою статті 10 Закону, до органу ліцензування заяву про отримання ліцензії на провадження / розширення провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин згідно з додатком 1.

До заяви про отримання ліцензії на провадження / розширення провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, крім документів, передбачених частиною третьою статті 11 Закону, додаються:

відомості про засоби провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (за формою згідно з додатком 2) разом з копіями підтвердних документів (у тому числі паспортами на обладнання), засвідченими підписом здобувача ліцензії (ліцензіата) або уповноваженої на це особи, що дають можливість їх ідентифікувати, а також копіями документів, що підтверджують право власності або оренди на зазначені засоби, засвідченими підписом здобувача ліцензії (ліцензіата) або уповноваженої на це особи, із зазначенням інвентарних номерів;

відомості про місця провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин разом з копіями документів, що підтверджують право власності або оренди на виробничі площі (приміщення), засвідченими підписом здобувача ліцензії (ліцензіата) або уповноваженої на це особи, за формою згідно з додатком 3;

відомості про наявність декларації безпеки (до 6 серпня 2022 р.) або звіту про заходи безпеки на об'єкті підвищеної небезпеки та політики запобігання аваріям на об'єкті підвищеної небезпеки (після 6 серпня 2022 р.) і плану локалізації та ліквідації аварії та їх наслідків для об'єкта підвищеної небезпеки (у разі внесення об'єкта до Державного реєстру об'єктів підвищеної небезпеки) у довільній формі;

відомості про наявність документів дозвільного характеру за формою згідно з додатком 4;

відомості про доступність місць провадження господарської діяльності для маломобільних груп населення за формою згідно з додатком 5;

інформація, що підтверджує відсутність здійснення контролю за діяльністю суб'єкта господарювання у значенні, наведеному у статті 1

Закону України "Про захист економічної конкуренції", резидентами держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", за формою згідно з додатком 6;

копії, засвідчені підписом здобувача ліцензії (ліцензіата) або уповноваженої на це особи:

- технологічного регламенту;

- карти даних небезпечного фактора.".

5. Пункт 7 викласти в такій редакції:

"7. Заява та документи, що додаються до неї, подаються в електронній формі з дотриманням вимог законодавства у сфері електронного документообігу, а подані в паперовій формі - приймаються за описом згідно з додатком 7.".

6. У пункті 8 слова і цифри "до статті 13 Закону ліцензіат" замінити словами і цифрами "до частини сьомої статті 15 Закону спадкоємець", а слово і цифру "(додаток 5)" - словом і цифрою "(додаток 8)".

7. Доповнити Ліцензійні умови пунктами 81 - 84 такого змісту:

"81. У разі наміру ліцензіата звузити провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин ліцензіат подає до органу ліцензування заяву про звуження провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних речовин за формою згідно з додатком 9, в якій зазначає назви особливо небезпечних хімічних речовин, стосовно яких він має намір звузити провадження відповідного виду господарської діяльності.

82. У разі наміру ліцензіата розширити провадження господарської діяльності шляхом використання нових видів особливо небезпечних хімічних речовин він подає до органу ліцензування заяву про отримання ліцензії на провадження / розширення провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, в якій зазначає назви особливо небезпечних хімічних речовин, стосовно яких він має намір розширити свою діяльність, та документи, перелік яких наведено у пункті 6 цих Ліцензійних умов, щодо особливо небезпечних хімічних речовин, з використанням яких він має намір розширити свою діяльність.

83. У разі наміру ліцензіата зупинити дію власної ліцензії повністю або частково на підставі пункту 1 частини другої статті 16 Закону він подає до органу ліцензування заяву про зупинення дії ліцензії повністю або частково за формою згідно з додатком 10.

84. У разі наміру ліцензіата відновити дію ліцензії він подає до органу ліцензування заяву про відновлення дії ліцензії повністю або частково за формою згідно з додатком 11, до якої додаються відомості про усунення підстав, що стали причиною для зупинення дії ліцензії повністю або частково, а в разі коли дія ліцензії зупинена повністю або частково на підставі пункту 2 частини другої статті 16 Закону, - інформація про сплату штрафу, передбаченого Кодексом України про адміністративні правопорушення.".

8. У пункті 12:

1) абзац другий викласти в такій редакції:

надання відомостей щодо ідентифікування об'єкта з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин у порядку, визначеному постановою Кабінету Міністрів України від 13 вересня 2022 р. N 1030 "Деякі питання ідентифікації об'єктів підвищеної небезпеки" (Офіційний вісник України, 2022 р., N 75, ст. 4554), у довільній формі;

2) в абзацах четвертому і п'ятому слова "відомостей щодо наявності" виключити;

3) в абзаці дев'ятому слова "(у тому числі звуження переліку особливо небезпечних хімічних речовин, виробництво яких здійснює ліцензіат), зазначених у документах" замінити словами ", зазначених у заяві, документах та відомостях";

4) доповнити пункт після абзацу дванадцятого новими абзацами такого змісту:

"дотримання вимог статті 57 Кодексу цивільного захисту України;

наявності договору обов'язкового страхування цивільної відповідальності ліцензіата за шкоду, яку може бути заподіяно пожежами та аваріями на об'єктах підвищеної небезпеки, включаючи пожежовибухонебезпечні об'єкти та об'єкти, господарська діяльність на яких може призвести до аварії, надзвичайної або небезпеченої санітарно-епідеміологічної ситуації;

наявності висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи, виданого на об'єкт з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин.".

У зв'язку з цим абзац

тринадцятий вважати абзацом шістнадцятим.

9. Доповнити Ліцензійні умови пунктами 121 і 122 такого змісту:

"121. У разі закриття місця провадження господарської діяльності для проведення ремонтних робіт, технічного переобладнання чи інших робіт, пов'язаних з провадженням певного виду господарської діяльності згідно із цими Ліцензійними умовами, ліцензіат письмово повідомляє про це органу ліцензування не пізніше ніж за 10 робочих днів з дати початку таких робіт.

Не допускається виробництво та зберігання особливо небезпечних хімічних речовин у приміщеннях місць провадження господарської діяльності, які не призначені для проведення ремонтних робіт, технічного переобладнання чи інших робіт.

У разі повного або часткового зупинення дії ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин до відновлення дії ліцензії повністю або частково ліцензіат зобов'язаний зупинити діяльність з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин повністю або частково за відповідним місцем провадження господарської діяльності, або за відповідною хімічною речовиною, або виробничою операцією.

У разі наявності особливо небезпечних хімічних речовин у ліцензіата, який провадить господарську діяльність з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, на момент набрання чинності рішенням органу ліцензування про зупинення дії ліцензії повністю або частково ліцензіат зобов'язаний забезпечити дотримання умов зберігання особливо небезпечних хімічних речовин згідно з технологічним регламентом, який затверджено на підприємстві.

У разі коли за місцем провадження господарської діяльності, яке зазначене у рішенні про зупинення дії ліцензії з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин повністю або частково, неможливо забезпечити дотримання умов зберігання особливо небезпечних хімічних речовин згідно з технологічним регламентом, який затверджено на підприємстві, ліцензіат зобов'язаний перемістити їх до іншого місця провадження господарської діяльності, яке належить такому ліцензіату, або передати їх на зберігання іншому ліцензіату, який провадить господарську діяльність з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, або передати їх для знищення (утилізації) ліцензіату, який провадить господарську діяльність з поводження з небезпечними відходами.

Якщо ліцензіат передає на зберігання особливо небезпечні хімічні речовини іншому ліцензіату, він повинен повідомити органу ліцензування про укладення договору (внесення змін до нього) з іншим ліцензіатом, якому відповідно до такого договору передаються на зберігання особливо небезпечні хімічні речовини, із зазначенням інформації про ліцензіата, з яким укладено договір, реквізитів договору, адреси місця провадження господарської діяльності.

122. У разі відновлення роботи в місці провадження господарської діяльності після проведення ремонтних робіт, технічного переобладнання чи інших робіт ліцензіат зобов'язаний письмово повідомити про це органу ліцензування не пізніше ніж за 10 робочих днів з дати відновлення роботи.".

10. Додатки 1 - 6 до Ліцензійних умов викласти в такій редакції:

"Додаток 1

до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 22 листопада 2022 р. N 1302)

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

про отримання ліцензії на провадження / розширення провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

Здобувач ліцензії (ліцензіат) _____________________________________________________________

(найменування юридичної особи/прізвище, власне ім'я,

_____________________________________________________________________________________

по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців - реєстраційний номер

_____________________________________________________________________________________

облікової картки платника податків або серія (за наявності), номер паспорта фізичної особи -

_____________________________________________________________________________________

підприємця, ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття

_____________________________________________________________________________________

реєстраційного номера облікової картки платника податків),

_____________________________________________________________________________________

прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

______________________

(номер телефона)

______________________

(номер факсу (за наявності)

_____________________,

(адреса електронної пошти)

організаційно-правова форма (для юридичної особи) _______________________________________,

інформація про раніше видані ліцензії ____________________________________________________,

(реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії)

просить видати (розширити) ліцензію на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України:

_____________________________________________________________________________________.

(назва особливо небезпечної хімічної речовини)

Місця провадження господарської діяльності, зокрема відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

Порядковий номер

Найменування

Адреса місця провадження господарської діяльності

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, затвердженими постановою Кабінету Міністрів України від 13 липня 2016 р. N 445 (Офіційний вісник України, 2016 р., N 57, ст. 1974), ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 2

до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 22 листопада 2022 р. N 1302)

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ

про наявність засобів, необхідних для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

_____________________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи -

_____________________________________________________________________________________

підприємця, місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця)

1. Виробниче обладнання*

Найменування цехів (дільниць), у яких розташовано обладнання

Основне технологічне обладнання

Документ, що підтверджує право власності або оренди

назва та позначення за технологічною схемою

інвентарний номер

2. Нормативні документи, що застосовуються під час виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України (ГОСТ, ДСТУ, технічні умови, технічні регламенти):

Назва документа

Номер

Строк дії

____________

* Наводяться відомості

окремо за кожним місцем провадження господарської діяльності, зазначеним у заяві про отримання ліцензії.

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 3

до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 22 листопада 2022 р. N 1302)

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ

про місця провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

_____________________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________

фізичної особи - підприємця)

1. Відомості про земельну ділянку, що використовується для функціонування будівель та споруд промислового майданчика: __________

Площа земельної ділянки, гектарів

Документ, що підтверджує

право власності, постійного користування або оренди

2. Відомості про виробничі площі (приміщення)*:

Найменування цехів, дільниць місць провадження господарської діяльності

Основні об'єкти нерухомості

Документ, що підтверджує право власності або оренди

назва приміщення

інвентарний номер

____________

* Наводяться відомості окремо за кожним місцем провадження господарської діяльності, зазначеним у заяві про отримання ліцензії.

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 4

до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 22 листопада 2022 р. N 1302)

______________________________

(найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ

про наявність документів дозвільного характеру

Назва документа дозвільного характеру

Номер і дата видачі документа

Ким виданий

Об'єкт експертизи/оцінки (назва документа)

Перелік особливо небезпечних хімічних речовин, про виробництво яких отримано висновок

Адреса об'єкта проведення експертизи/оцінки

Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи

Висновок з оцінки впливу на довкілля у випадках, визначених Законом України "Про оцінку впливу на довкілля"

Назва документа дозвільного характеру

Номер та дата видачі документа

Ким виданий

Дозвіл на виконання робіт підвищеної небезпеки та експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки

Дозвіл на спеціальне водокористування

Дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 5

до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 22 листопада 2022 р. N 1302)

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ

про доступність місць провадження господарської діяльності для маломобільних груп населення

_____________________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

фізичної особи - підприємця)

Порядковий номер

Найменування відокремленого підрозділу суб'єкта (у разі відсутності - найменування суб'єкта господарювання), його місцезнаходження

Доступність місця провадження господарської діяльності для маломобільних груп населення (так/ні)

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 6

до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів

України

від 22 листопада 2022 р. N 1302)

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ІНФОРМАЦІЯ,

що підтверджує відсутність здійснення контролю за діяльністю суб'єкта господарювання у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про захист економічної конкуренції", резидентами держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України"

Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця

Відсутність здійснення контролю за діяльністю суб'єкта господарювання

Наявність контролю за діяльністю суб'єкта господарювання

Країна реєстрації / громадянство

Інформація станом на __ ____________ 20__ р.

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.".

11. Доповнити Ліцензійні умови додатками 7 - 11 такого змісту:

"Додаток 7

до Ліцензійних умов

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ОПИС

документів, що додаються до заяви про отримання ліцензії на провадження / розширення провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

_____________________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

фізичної особи - підприємця)

Порядковий номер

Назва документа

Кількість аркушів

Примітка

Прийняв _________________________________________ документів

(цифрами і словами)

__ ____________ 20__ р.

_________________________

(посада особи, яка прийняла заяву)

____________

(підпис)

____________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

Другий екземпляр опису отримав

__ ____________ 20__ р.

Здобувач ліцензії

(ліцензіат)

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 8

до Ліцензійних умов

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

про переоформлення ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

Спадкоємець _________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

місце реєстрації фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий (у разі відмови через

_____________________________________________________________________________________

свої релігійні переконання від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків)

________________

(номер телефона)

____________________

(номер факсу (за наявності)

_______________________,

(адреса електронної пошти)

просить переоформити ліцензію на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, у зв'язку з переходом права на провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, від ліцензіата ____________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий

_____________________________________________________________________________________

(у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття

_____________________________________________________________________________________

реєстраційного номера облікової картки платника податків)

Спадкоємець

____________

(підпис)

___________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 9

до Ліцензійних умов

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

про звуження провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

Ліцензіат _____________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи - підприємця,

_____________________________________________________________________________________

для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -

_____________________________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності),

_____________________________________________________________________________________

номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий

_____________________________________________________________________________________

(у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття

_____________________________________________________________________________________

реєстраційного номера облікової картки платника податків),

_____________________________________________________________________________________

прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

____________________

(номер телефона)

_______________________

(номер факсу (за наявності)

_________________________,

(адреса електронної пошти)

організаційно-правова форма (для юридичної особи) _______________________________________,

реквізити ліцензії або рішення органу

ліцензування про видачу ліцензії

_______________________________________,

просить звузити провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України: ______________________

(назва особливо небезпечної хімічної речовини,

_____________________________________________________________________________________

за рахунок якої звужено провадження господарської діяльності)

Місця провадження господарської діяльності, зокрема відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, в яких планується звуження господарської діяльності на підставі ліцензії:

Порядковий номер

Найменування

Місце провадження

господарської діяльності

Ліцензіат

____________

(підпис)

__________________________

(прізвище, власне ім'я,

по батькові (за наявності)

__ ____________ 20__ р.

Додаток 10

до Ліцензійних умов

________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

про зупинення дії ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України, повністю або частково

Ліцензіат _____________________________________________________________________________

(найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________

фізичної особи - підприємця, місцезнаходження юридичної особи / місце реєстрації фізичної особи -

_____________________________________________________________________________________

підприємця, для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -